圈套器輔助預(yù)切開技術(shù)在困難插管內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用

劉輝，姜春萌，曲波，張麗梅，王志國

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連116000）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已廣泛應(yīng)用于臨床膽胰疾病的診治，而膽管插管成功則是操作的前提。ERCP問世至今已有50多年，如何處理困難插管仍然是每位操作者都需要解決的關(guān)鍵問題。本研究針對(duì)困難插管的患者，先采用圈套器輔助膽總管壁內(nèi)段暴露，再行膽總管精準(zhǔn)預(yù)切開造瘺并經(jīng)造瘺口插管，效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月－2020年11月本院23 例采用圈套器輔助預(yù)切開技術(shù)治療的膽管插管困難患者進(jìn)行回顧性分析。其中，男15例，女8例；年齡33～89歲，中位年齡64.9 歲；膽總管結(jié)石20 例，胰腺占位致低位膽道梗阻3 例。膽管插管困難原因：8 例十二指腸乳頭口側(cè)隆起較長（即“長鼻子”乳頭），5 例乳頭膨大冗長，5 例乳頭開口狹小，2 例乳頭位置位于水平段起始部，3 例正常形態(tài)乳頭；均無結(jié)石乳頭嵌頓。選擇性膽管插管困難定義為：用常規(guī)方法插管10 min內(nèi)未能完成選擇性膽管插管，且導(dǎo)絲不能進(jìn)入胰管，無法行雙導(dǎo)絲法輔助膽管插管。

1.2 器械

Olympus 公司JF260 十二指腸鏡；圈套器；Olympus KD-650Q型Dual刀；乳頭切開刀；導(dǎo)絲；擴(kuò)張球囊；取石網(wǎng)籃；取石球囊；鼻膽引流管；膽管金屬支架；愛爾博高頻電刀。

1.3 麻醉監(jiān)護(hù)

由麻醉師行靜脈麻醉監(jiān)護(hù)。所有手術(shù)均在內(nèi)鏡中心ERCP操作間進(jìn)行，采取俯臥位麻醉。術(shù)前均告知患者及家屬麻醉方式及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。術(shù)中使用丙泊酚及右美托咪定行靜脈麻醉。

1.4 操作方法

1.4.1 暴露膽總管壁內(nèi)段選擇乳頭口側(cè)隆起最高處作為內(nèi)鏡視野的理想位置（附圖A）。使用乳頭切開刀觸碰乳頭口側(cè)隆起最高處，可感覺到表面黏膜滾動(dòng)，下方是縱行條索狀結(jié)構(gòu)，從而對(duì)膽總管壁內(nèi)段的位置做出預(yù)判。使用圈套器高頻電圈套切除覆蓋在膽總管表面的黏膜（附圖B），切除范圍4～6 mm。表面黏膜被移除后，向腸腔充分注氣，并使用Dual刀進(jìn)行觸碰探查，可見白色的縱行膽管（附圖C）。

1.4.2 膽管預(yù)切開造瘺和插管使用Dual 刀于膽總管表面電切造瘺（附圖C），見膽汁流出后，更換乳頭切開刀由瘺口處行膽管插管（附圖D）。

1.4.3 取石或支架置入膽管插管成功后，再完成后續(xù)的膽總管結(jié)石取石術(shù)及膽管支架置入術(shù)（附圖E和F）。

附圖 圈套器輔助預(yù)切開術(shù)操作過程Attached fig.The operation process of snare-assisted precut technique

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)禁食水，予以抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持治療。術(shù)后6和12 h分別監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血淀粉酶。觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、嘔血、黑便等癥狀。術(shù)后24 h若未發(fā)現(xiàn)有出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，則開始進(jìn)食流食。

1.6 觀察指標(biāo)

分別計(jì)算圈套器輔助膽管插管術(shù)的成功率、插管時(shí)間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。插管時(shí)間為從預(yù)切開至導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管的時(shí)間。圈套器操作時(shí)間為圈套器高頻電圈套切除覆蓋在膽總管表面黏膜的時(shí)間。

2 結(jié)果

共22 例在使用圈套器切除黏膜后成功辨識(shí)膽總管，并行Dual刀造瘺成功，1例在圈套切除黏膜后未能確定是否為膽總管，出于安全考慮未行Dual造瘺。插管成功率為95.7% （22/23）。插管時(shí)間平均為（5.24±1.06）min。圈套器操作時(shí)間平均為（6.12±1.67）min。術(shù)中圈套切除術(shù)后創(chuàng)面滲血1例，內(nèi)鏡下觀察出血自行停止，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%（1/23）。術(shù)后膽系感染1 例，高淀粉酶血癥1 例，治療后均好轉(zhuǎn)。無胰腺炎和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%（2/23）。

3 討論

在ERCP診療過程中，由于乳頭位置不佳或形態(tài)變異等原因常造成膽管插管困難，此時(shí)采用雙導(dǎo)絲法或針狀刀乳頭預(yù)切開術(shù)能夠輔助膽管插管，提高膽管插管成功率[1-2]。若導(dǎo)絲不能進(jìn)入胰管，雙導(dǎo)絲法則不能應(yīng)用，可選擇針狀刀乳頭預(yù)切開。但此方法對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的ERCP操作者而言，操作難度大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，需有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生來操作[3-5]。在針狀刀乳頭預(yù)切開過程中，組織結(jié)構(gòu)層次難以分辨清楚，切開過淺不能成功插管，過深則導(dǎo)致穿孔，若預(yù)切開的位置、深度、方向選擇錯(cuò)誤，則穿孔的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

為了解決上述問題，筆者首次嘗試了圈套器輔助預(yù)切開技術(shù)。在23 例常規(guī)法及雙導(dǎo)絲法均插管失敗的患者中，使用此方法22 例獲得插管成功。圈套器操作時(shí)間及插管時(shí)間較短，簡單有效，術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，操作安全。在圈套器切開部位選擇上，筆者選擇乳頭口側(cè)隆起最高處，在11 點(diǎn)至12 點(diǎn)方向。有專家[6-7]認(rèn)為，膽管的位置在肝胰壺腹11 點(diǎn)至12點(diǎn)方向，膽總管壁內(nèi)段在肝胰壺腹的頂部。

總結(jié)此方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①切除覆蓋在膽總管壁內(nèi)段的表面黏膜時(shí)，筆者使用圈套器高頻電圈套切除術(shù)，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床上胃腸道息肉等黏膜層病變的切除，是一項(xiàng)成熟安全的黏膜切除術(shù)，切除時(shí)要將圈套器提拉向腸腔，從而避免因損傷肌層導(dǎo)致的穿孔（同胃腸息肉高頻電圈套切除術(shù)的操作技巧）；②層次清楚：在圈套切除覆蓋的表面黏膜后，縱行的膽總管結(jié)構(gòu)得到了充分暴露，可以實(shí)現(xiàn)逐層、精準(zhǔn)地切開膽總管造瘺，減少了穿孔發(fā)生，提高了安全性；③避免誤判：本文中1例病例在圈套切除黏膜后，使用Dual 刀探查未見縱行膽管壁樣結(jié)構(gòu)，筆者及時(shí)放棄預(yù)切開，使用金屬夾將創(chuàng)面封閉，避免了盲目直接預(yù)切開引發(fā)的并發(fā)癥；④選擇Dual 刀進(jìn)行造瘺：因?yàn)镈ual 刀前端出鞘的刀頭很短，只有2 mm，切開深度可以控制，避免了對(duì)膽總管后壁的損傷；既往有文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道，使用Dual刀代替針狀刀進(jìn)行十二指腸乳頭預(yù)切開，可取得良好的效果，但Dual 刀乳頭預(yù)切開與針狀刀乳頭預(yù)切開操作方法步驟基本一致，同樣存在因預(yù)切開部位選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，而筆者先使用圈套器切開黏膜層，若切開部位選擇錯(cuò)誤，探查未見縱行膽管結(jié)構(gòu)，可放棄預(yù)切開，及時(shí)使用金屬夾封閉切開的黏膜，降低了直接使用Dual 刀切開導(dǎo)致的穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，圈套器輔助預(yù)切開全程在直視下完成，操作簡單，安全性強(qiáng)，可在困難插管ERCP患者中嘗試使用，尤其是針對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的操作者。鑒于對(duì)膽總管壁內(nèi)段進(jìn)行了預(yù)切開，筆者建議，與直接針狀刀預(yù)切開相同，本方法可應(yīng)用于乳頭冗長、膨大隆起或正常形態(tài)的乳頭，不建議用于扁平小乳頭、憩室內(nèi)乳頭。此方法是針對(duì)ERCP困難插管的新嘗試和初步探討，其安全性及有效性需要更大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。