分段止血聯合高頻電刀在上肢燒傷病人切削痂術中的止血療效觀察

林陸添 劉小飛 凌云浩 巫國慶

上肢大面積燒傷影響正常活動和美觀度[1]，臨床主要采用切削痂術治療，但術中出血可能會影響治療效果[2]。傳統止血僅在上臂上1/3處扎橡皮止血帶，部分病人創面出現彌漫性出血，影響手術操作及術后恢復[3]。研究表明，雙側上肢經切削痂后可出現一定數量的出血點，采用分段止血可減少病人相同時間內的出血點數量，有利于手術操作順利進行[4]。高頻電刀利用高頻電流產生的熱效應進行組織切割和凝血，操作方便、止血徹底[5]。本研究觀察分段止血聯合高頻電刀治療上肢燒傷病人止血效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年5月～2020年5月收治的擬行切削痂術的上肢燒傷病人108例，依照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各54例。兩組均分為削痂術和切痂術。兩組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：均為上肢燒傷病人；符合切削痂術手術指征；燒傷部位創面深度為深Ⅱ度及以上；兩組手術醫師具有同等年資；均知情同意。排除標準：凝血功能障礙；出血性疾病；心、肝、腎嚴重功能障礙；皮膚病。

表1 兩組病人基本資料

二、方法

1.手術方法：入院后常規清洗創面，并給予抗感染治療，于傷后3～10天實施切削痂術，其中切痂術病人將創面上壞死組織全面清除，并對皮下脂肪進行清除，切割深度達到筋膜位置；削痂術病人將焦痂部位進行全面清除，盡可能保留皮下脂肪和血管網。對照組采用傳統止血，在上臂上1/3處扎橡皮止血帶，切削痂后松止血帶，并結扎止血。觀察組采用分段止血，在上臂中上1/3處扎橡皮止血帶，切削痂后在前臂中段扎止血帶，松上臂止血帶后，結扎或電凝上臂及前臂出血，然后松中段止血帶，結扎或電凝前臂及手部的出血點，兩組均聯合高頻電刀止血，設置電流功率30 W，用手術刀切開皮膚，然后采用電刀分層切割皮下和肌肉組織，電刀切割出血管斷面可快速凝固止血。采用切削痂術清除創面受損及壞死組織，選擇頭部、軀干、大腿正常皮膚作為供皮區，植皮后進行縫合、固定以及加壓包扎，術后給予抗感染治療。

2.觀察指標：(1)手術時間、出血量、創面愈合時間和植皮成活率 ，其中出血量=(止血紗布重量-紗布干重)/血液濃度[6]。(2)植皮外觀優良率 ：術后隨訪6個月，評估兩組植皮外觀優良率。優良率=(優+良)/總例數×100%[7]。(3)臨床療效 ：術后隨訪6個月，評估兩組臨床療效[8]。總有效率為顯效率和有效率之和。(4)不同時間點平均動脈壓和心率：分別于術前10分鐘(T1)、扎橡皮帶后5分鐘(T2)、手術結束(T3)觀測。(5)并發癥發生率。

三、統計學分析

結果

1.兩組病人手術時間、出血量、創面愈合時間和植皮成活率：兩組病人手術時間和植皮成活率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組出血量低于對照組(P<0.05)，創面愈合時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人手術時間、出血量、創面愈合時間和植皮成活率比較

2.兩組病人植皮外觀優良率：兩組優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組組病人植皮外觀優良率比較(例，%)

3.兩組病人臨床療效：兩組總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組病人臨床療效比較(例，%)

4.兩組病人不同時間點平均動脈壓和心率：兩組病人T2時刻平均動脈壓和心率均高于T1時刻(P<0.05)，T3時刻均低于T2時刻(P<0.05)，且觀察組T2時刻、T3時刻均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組病人不同時間點平均動脈壓和心率比較

5.兩組病人并發癥發生率：觀察組無血腫和感染情況，并發癥發生率為0，對照組有2例感染，2例血腫，并發癥發生率為7.41%(4/54)，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2例感染病人采用無菌棉簽擦除膿性滲出液，用碘伏棉簽擦洗，并給予常規抗菌藥物治療，2周后病人感染消失；2例血腫病人采用針刺抽吸，并給予抗生素預防感染，1周后血腫消失。

討論

切削痂術是治療燒傷的主要方法，而燒傷病人切削痂術產生創面較大，潛在出血點和血管斷端較多，術中止血是手術醫師關注的重點[9]。研究表明，減少術中失血量對于確保手術順利進行，維持病情穩定具有重要作用[10]。傳統止血法僅在切削痂時扎止血帶，難以做到一次性徹底止血，同時可能因為扎止血帶時間過長導致橈神經損傷[11]。針對上肢燒傷病人急需尋找一種安全、有效的止血方法。

本研究結果表明，觀察組出血量低于對照組，創面愈合時間短于對照組，且兩組優良率和總有效率無明細差異。高頻電刀可以根據組織阻抗不同調整電流功率，使病人創面溫度迅速升高，組織內部細胞水分極速汽化，造成組織分裂，同時毛細血管凝固，達到止血效果[12]。采用分段止血可減少潛在出血點數量，同時有效控制出血點，雖然需要兩次扎止血帶，但并不會增加總的手術時間，且止血效果優于傳統止血[13]。分段止血較為徹底，防止術中創面發生二次出血，影響手術操作，節約總的手術時間[14]。分段止血能夠有效減少出血量，為病人術后恢復創造條件，植皮后血運良好，加快皮膚和肢體功能的恢復[15]。其原因可能為：分段止血避免長時間阻止血液循環，有利于術后血液循環系統的恢復，進而減少炎癥因子釋放，有利于創口愈合。焦獻功等[16]研究表明，分段止血用于切削痂術中能夠減少出血量。兩組病人T2時刻平均動脈壓和心率均高于T1時刻，T3時刻均低于T2時刻，且觀察組T2時刻、T3時刻均低于對照組，推測原因為一次性結扎止血帶對血液流動影響較大，而分段止血有助于改善肢體血流流速，對機體代償性機制影響較小。

本研究中觀察組術后無并發癥，對照組發生并發癥4例。上肢燒傷病人創面容易出現細菌定植，發生侵襲感染，采用切削痂術可以清除壞死組織，防止炎性細胞增生，減少毒素吸收，同時術后給予抗感染治療，能夠有效預防感染發生[17]。相比傳統止血方法，分段止血能夠有效控制出血點，減少術中二次出血，手術醫師能夠更加清楚的進行操作，減少血管損傷，進而降低術后感染、血腫等并發癥的發生。分段止血聯合高頻電刀是一種簡單易行的止血方法，二者聯合使用增加止血效果，臨床外科手術中值得進一步推廣使用[18]。