基于數據挖掘探析賈六金教授治療兒童慢性咳嗽的用藥特點

王盼盼， 陳梅， 楊莉麗， 張焱

兒童慢性咳嗽是指咳嗽為主要或唯一的臨床表現，病程多>4周，胸部X線片未見明顯異常[1]。根據其發病特點和證候表現，中醫將其歸屬為“久咳”“久嗽”“頑咳”“內傷咳嗽”等范疇。兒童慢性咳嗽是一個常見的臨床癥狀，但它涉及了眾多的病因、眾多的用藥，不同年齡段和不同性別之間病因也有差異，診斷困難，遷延難愈。西醫一般處理原則是在明確病因的基礎上，針對性治療，或無明確病因提示時，按咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征或呼吸道感染后咳嗽等進行診斷性治療[2-3]。

現代醫學治療兒童慢性咳嗽，藥物大多應用吸入型糖皮質激素、支氣管舒張劑、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、抗生素以及止咳化痰藥，但目前研究進展顯示，臨床過量、聯合或重復用藥的現象非常普遍，嚴重影響著患兒的身心健康和生活學習，對患兒和家屬造成了一定程度的心理負擔和經濟壓力[4-5]。中醫治療注重整體觀念，強調治病求本，辨病與辨證相結合，療效確切，安全性高，復發率低。

賈六金教授作為首屆全國名中醫，賈氏兒科學術流派創始人，全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家，從醫六十余年，潛心兒科，堅守臨床，對兒科常見及疑難病癥的診療經驗豐富，療效顯著。認為兒科多發病種，大致有三多，“急癥多、雜癥多、伴發病證多”，創立“緊對病因、緊扣病機、緊抓主癥、緊追余邪”的四緊治法等。本文通過應用中醫傳承輔助平臺對賈六金教授診療兒童慢性咳嗽的用藥、組方等規律整理分析，總結出賈教授治療兒童慢性咳嗽的用藥經驗，完善中醫藥治療兒童慢性咳嗽的診療體系，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年5月至2020年5月跟隨賈六金教授門診收集的符合慢性咳嗽診斷標準的患兒病例處方。

1.2 診斷標準 參照2013年中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[1]。(1)咳嗽為主要或惟一的臨床表現；(2)咳嗽持續4周或以上；(3)胸部X線檢查未見明顯異常。

1.3 納入標準 (1)符合兒童慢性咳嗽的診斷標準；(2)年齡2～14歲；(3)臨床資料完整可靠，能服用中藥湯劑治療。

1.4 排除標準 (1)合并心、肝、腎或造血系統等嚴重原發性疾病者；(2)合并有其他嚴重呼吸系統疾病者。

1.5 數據收集與錄入 根據診斷、納入及排除標準，收集患兒的就診病例資料，最后篩選、收錄患兒152例，377診次處方，錄入到中醫傳承輔助平臺V2.5，建立數據庫。

1.6 數據分析 運用中醫傳承輔助平臺V2.5軟件“數據分析”模塊中的“方劑分析”功能進行藥物頻次統計、組方規律、核心處方、新方組合分析等，“統計報表”模塊進行四氣五味、歸經等分析，并將分析結果導出到Excel文件，并進行網絡可視化展示。

2 結果

2.1 用藥頻次 將377首處方中的111味中藥，按使用頻次從高到低進行排序，統計得出使用頻次在100以上，頻率>30%的藥物共有20味，其中姜半夏用藥次數最多，其次為陳皮、茯苓、桔梗、杏仁、炙麻黃等，見表1。

表1 藥物頻次統計(n>100，頻率>30%))

2.2 藥物性味分布 對377首中藥處方中111種藥物的四氣五味、歸經進行統計，四氣出現頻次前3位的分別是溫、寒、平；五味出現頻次的前3位為苦、甘、辛；歸經出現頻次前3位的分別是肺、脾、胃，見表2。

表2 中藥處方中藥物四氣、五味分布

2.3 基于關聯規則的組方規律分析 設定支持度為40，置信度為0.95，取頻次為150次以上的藥物組合，見表3。設定的支持度及置信度后得出9個藥物，組合成關聯規則網絡展示圖，見圖1。

圖1 關聯規則網絡

表3 支持度為40%的藥物組合頻次(置信度>0.9)

2.4 新處方分析 依據處方數量，結合賈六金教授治療兒童慢性咳嗽經驗判斷和不同參數提取數據的預讀，設置相關度為9，懲罰度為3，基于無監督熵層次聚類的算法，聚合成8首新方，見表4。

表4 基于熵層次聚類的治療慢性咳嗽新處方

3 討論

3.1 痰虛論治，清補為主 通過對賈教授處方用藥頻次和氣味歸經進行分析，發現藥物歸經主要集中在肺、脾、胃經，四氣五味中性多溫、寒、平，味苦、甘、辛。用藥大致分為三類，一類為健脾化痰止咳：姜半夏、陳皮、茯苓、太子參、炒白術；一類為清熱化痰止咳：浙貝母、射干、黃芩、膽南星、枳實、瓜蔞、地龍；一類為溫肺散寒止咳：桔梗、杏仁、炙麻黃、百部、紫菀、款冬花。這正與賈六金教授認為“痰、虛”為慢性咳嗽的主要致病因素相吻合，治療上根據寒熱虛實等具體情況的偏重，痰宜清，虛宜補，突出清肺瀉熱，化痰止咳與益氣健脾，補肺止咳，兼溫陽散寒，潤肺止咳。

兒童久病多痰，如陳修園曰：“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺?！币环矫嫘簽榧冴栔w，肺臟尤嬌，易受外邪，郁久化熱，內傳于肺，蘊熱生痰，熱痰交結，清肅失常，痰熱作咳；一方面小兒脾常不足，喜食肥甘厚味或冷飲，運化失職，水谷不能化為精微物質上輸以養肺，反而釀生痰濕，困阻中焦，致痰濕作咳。久咳必虛，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，咳嗽失治誤治，日久未愈,氣耗陰傷，損及肺脾，肺虛失于濡養，脾虛運化失司，可致肺脾氣虛或氣陰兩虛。故有痰而正氣充足者，清而泄之，可選用清肺瀉熱，化痰止咳類藥祛邪外出，除已成之痰；有痰而正氣不足者，清而補之，可選用益氣健脾，化痰止咳類藥助氣排痰，阻生痰之源；不過應當注意的是，若咳嗽反復病久，肺氣不利，脾陽不足，津液不化，痰濁轉從寒化，形成“寒飲伏肺證”，可選用溫陽潤肺止咳類藥。

3.2 五臟論治，突出肺脾 近年來中醫各醫家對兒童慢性咳嗽病因病機的歸納突出為五臟致咳論[6]，《素問·咳論》云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，賈教授根據小兒“三有余，四不足”的生理病理特點，在前人“臟腑辨證”“五臟致咳”論述的基礎上，認為肺失宣降，脾胃失和，肝火犯肺，心火旺盛，腎氣不足均可以致久咳。脾胃主氣和津液的生成及運行，脾升胃降，飲食失節，損傷脾胃，水津失運，氣機失調，上逆于肺，久咳不止；心屬火，心火上炎，克金灼肺，循經上犯，煉液為痰，久咳難愈；肝主疏泄，肺主肅降，肝火犯肺，疏泄失職，阻遏肺氣，可致久咳；腎主水，兼主氣化，腎氣虛衰，攝納無權，氣化失常，則水濁內生，化生痰飲，也可致久咳。

賈教授重點立足小兒“肺脾不足”說，指出慢性咳嗽患兒多肺脾虛弱，痰濁內伏。五行中脾屬土，肺屬金，土能生金。肺氣的充實有賴于脾氣的輸布，脾氣的運化有賴于肺氣的濡養，脾氣虛則肺氣亦虛，肺病日久脾亦受損，兩者在生理上、病理上相互聯系，相互影響。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺氣不足，宣降失司，發為咳嗽，反復發作，損傷脾土，氣不化津，水液失運，痰濕內生，久咳不愈；或脾氣虛弱，生化乏源，中陽不運，聚濕成痰化飲，母病及子，肺氣失充，久咳難止。

通過藥物關聯規則分析顯示，用藥主要集中在太子參、白術、茯苓、陳皮、姜半夏、炙麻黃、苦杏仁、紫菀、桔梗。圍繞9個藥物，常用的組合為姜半夏與陳皮、姜半夏與茯苓、陳皮與茯苓、姜半夏與苦杏仁等配伍。可見六君子湯為核心處方，三拗湯為輔，兼加紫菀、桔梗，功在補益肺脾，兼清伏邪。六君子湯出自《醫學正傳》，方藥組成為人參、白術、茯苓、陳皮、半夏、甘草，具有健脾補肺之效，主治脾胃氣虛兼痰濕證，是補土生金的代表方[7]。三拗湯見于《太平惠民和劑局方》，方藥組成為麻黃、苦杏仁、甘草，具有解表散寒、宣肺止咳的作用，不論外感風寒、內傷久嗽都可加減變化應用[8]。

縱觀全藥，太子參易人參，甘溫平補，補益肺脾；太子參、炒白術、茯苓、四藥合力，重在益氣健脾；姜半夏經過生姜、白礬炮制后，毒性減小，藥性緩和，入脾則水去土燥而濕無生源，入肺則宣降氣機而飲無留所，具有健脾和胃，燥濕化痰的作用。姜半夏配伍茯苓，健脾利水、止咳化痰；配伍陳皮，補而不滯，行氣健脾，燥濕化痰，通過對半夏的藥理研究，發現其具有止咳平喘、抗炎、止嘔等作用[9]。炙麻黃辛溫祛風解表，宣肺止咳；杏仁味苦性溫，宣降發散，利肺平喘，與麻黃配伍，一宣一降，調暢肺經氣機，恢復肺氣宣降；桔?？嘈剐辽ⅲ幮云胶停荛_宣肺氣、化痰利氣而寬胸，為治肺經氣分之要藥。紫菀苦辛而溫，性溫而不熱，質潤而不燥，能潤肺下氣，化痰止咳，不論外感或內傷，寒嗽或熱咳，皆可配用。諸藥同用，溫、宣、降三法齊用，標本兼顧，正氣復而邪氣衰，肺氣開宣，脾氣得健，邪去痰消，咳嗽自止?，F代研究表明，三拗湯合六君子湯化裁治療小兒慢性咳嗽，臨床廣泛應用，效果顯著，可以明顯改善患兒的臨床癥狀，有效提升其呼氣流量峰值，提高肺功能等[10-11]。

3.3 遣方用藥，臨證施治 賈教授臨床中針對不同證型的咳嗽，均具有獨到的診療方案，活用經方，痰熱咳嗽常用于清氣化痰湯加減、痰濕咳嗽常用于六君子湯合三子養親湯加減、肺寒咳嗽常用于小青龍湯加減、肺熱咳嗽常用加味瀉白散加減、陰虛肺熱咳嗽常用于沙參麥冬湯加減、肺脾氣虛咳嗽常用于六君子湯合止嗽散加減，如果咳嗽夾滯，賈教授善用基礎方合用炒三仙、炒萊菔子、雞內金消食止咳。

通過改進熵層次聚類挖掘得到治療小兒慢性咳嗽新的潛在藥對，進一步演化出8個新方，其中新處方1、2合用，具有溫肺散寒，止咳化痰之效，有“小青龍湯”之義。新處方3是賈教授常用消積導滯組方，小兒脾胃虛弱，飲食不當，容易傷乳傷食，停滯不化，出現不欲飲食、脘腹脹滿、大便不調等積滯癥狀，炒山楂、炒神曲、炒麥芽、炒萊菔子、雞內金合用消食導滯，消者散真積，導者攻其氣。新處方5、6、7合用，具有清瀉肺熱，化痰止咳之效，有“清氣化痰湯”之義。新處方4、7合用，具有補肺益脾，宣肺止咳之效，有“玉屏風散”，“六君子湯”之義。新處方8具有滋陰清熱，潤肺止咳之效，有“沙參麥冬湯”之義。這些熵層次聚類方法生成的8個新方組合，通過分析總結、概括還原，有效地驗證了賈教授臨床中治療慢性咳嗽的用方思路，如果各自單獨為用，是高度凝練的處方組合，簡要精當，為臨床治療慢性咳嗽提供了新的組方思路和用藥參考，但其療效需結合中醫藥理論與實踐運用等進一步驗證和分析。

綜上所述，通過中醫傳承輔助系統對賈六金教授治療咳嗽用藥規律的分析研究，充分反映了賈六金教授對本病的認識，認為兒童慢性咳嗽常常是正虛邪戀，虛實夾雜，病程纏綿，反復難愈，病理特點多以“痰”“虛”為主，證型多為肺脾虛弱，痰濁內伏。治療主要以肺脾論治，補益肺脾，兼清伏邪，并挖掘出“三拗湯合六君子湯”為主要用藥組合，活用“小青龍湯”“清氣化痰湯”等方，為臨床進一步診療兒童慢性咳嗽提供了有效的經驗和辨治思路。