左旋布比卡因聯(lián)合羥考酮在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

趙靜,霍奇帆,張世平,宋宇龍

(陜西省人民醫(yī)院麻醉科,陜西 西安 710068)

分娩疼痛是伴隨自然分娩而產(chǎn)生的一種劇烈疼痛,產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后子宮平滑肌等長(zhǎng)收縮、宮頸擴(kuò)張和下段的退縮、產(chǎn)道的伸展和擴(kuò)張使產(chǎn)婦的疼痛程度逐漸加重,加之焦慮、不安的情緒會(huì)促使交感神經(jīng)興奮,基礎(chǔ)代謝率增加,氧需增加而引起過(guò)度通氣,兒茶酚胺增加引起血管收縮,從而對(duì)產(chǎn)程和胎兒產(chǎn)生不良影響。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能提供滿意的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程所需要阻滯的胸椎T10～腰椎L1和骶椎S2～S5的麻醉區(qū)域,提高自然生產(chǎn)率,已成為分娩鎮(zhèn)痛的最佳選擇。低濃度的阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合低濃度的局麻藥用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能提供良好的鎮(zhèn)痛效果,不良反應(yīng)少,無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[1],能在充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)保持產(chǎn)婦一定的運(yùn)動(dòng)能力,積極參與分娩過(guò)程,使產(chǎn)婦順利生產(chǎn),對(duì)母嬰無(wú)不良影響。左旋布比卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,是消旋布比卡因中提取的單一鏡像體,心臟毒性小,低濃度阻滯時(shí)有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象,應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有優(yōu)勢(shì)。羥考酮是一種半合成阿片受體激動(dòng)劑,對(duì)內(nèi)臟痛有很好的抑制作用,應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛效果好,能顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他阿片類藥物,不影響產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分[2-3]。本研究旨在觀察羥考酮聯(lián)合左旋布比卡因應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響,以及羥考酮復(fù)合左旋布比卡因與芬太尼復(fù)合左旋布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和效果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年5月至2019年2月收治的初產(chǎn)婦84例,按照隨機(jī)數(shù)字法分為羥考酮組和芬太尼組,各42例。所有產(chǎn)婦均為單胎、頭位、足月、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、無(wú)妊娠并發(fā)癥,無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌證、產(chǎn)前檢查無(wú)陰道分娩禁忌、自愿接受分娩鎮(zhèn)痛。所有產(chǎn)婦或家屬均簽署知情同意書,并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦入待產(chǎn)室后均常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)呼吸、心率和血氧飽和度,建立靜脈通路。術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行宣教,使其能夠準(zhǔn)確理解檢查量表并清晰表述。宮口開(kāi)大2 cm時(shí)采用硬膜外麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛,在L2～3間隙行硬膜外穿刺,向頭部置硬膜外導(dǎo)管3 cm,妥善固定硬膜外導(dǎo)管。平臥后給予1%利多卡因5 mL,觀察5 min,無(wú)不良反應(yīng),阻滯平面在T10以下,確定鎮(zhèn)痛效果,連接鎮(zhèn)痛泵。羥考酮組給予0.1 %左旋布比卡因+0.2 mg/mL羥考酮注射液的自控鎮(zhèn)痛泵,芬太尼組給予0.1 %左旋布比卡因+2 μg/mL芬太尼注射液的自控鎮(zhèn)痛泵,負(fù)荷劑量10 mL,維持量8 mL/h,自控單次給藥量為3～5 mL/次,鎖定時(shí)間15 min,至宮口開(kāi)全關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵,胎兒娩出后單次給予5 mL,以利產(chǎn)道檢查和會(huì)陰切口縫合。產(chǎn)婦全程鼻導(dǎo)管吸氧,監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO2、呼吸以及胎心監(jiān)護(hù)。分娩結(jié)束觀察2 h,產(chǎn)婦無(wú)異常情況離開(kāi)產(chǎn)房時(shí),拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。產(chǎn)程中如果發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)需行急診剖宮產(chǎn)者,則立即行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 麻醉前、注藥后10 min和30 min時(shí),宮口開(kāi)全、胎兒娩出時(shí)產(chǎn)婦VAS評(píng)分；② 改良Bromage評(píng)分(0分,髖膝踝關(guān)節(jié)均能運(yùn)動(dòng)；1分,髖不能運(yùn)動(dòng),但膝踝關(guān)節(jié)均能運(yùn)動(dòng)；2分,髖膝均不能運(yùn)動(dòng),但踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)；3分,髖膝踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng))；③ 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(起效時(shí)間為給藥后至VAS<3的時(shí)間)及首次患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)時(shí)間；④ 第一、二產(chǎn)程時(shí)間,分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分；⑤ 臍血血?dú)夥治?胎兒娩出后立即取臍動(dòng)脈、臍靜脈血各2 mL送檢,測(cè)定pH值、氧分壓及CO2分壓；⑥ 觀察產(chǎn)婦不良反應(yīng)(惡心嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等)。低血壓為收縮壓低于90 mmHg或下降大于30%基礎(chǔ)值,出現(xiàn)低血壓時(shí)靜脈給予麻黃堿6 mg。心動(dòng)過(guò)緩為心率低于60次/min,出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩時(shí)靜脈給予阿托品0.3 mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高及孕周比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分以及改良Bromage評(píng)分比較

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分顯著低于鎮(zhèn)痛前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。所有產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分均為0。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分比較

2.3 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及維持時(shí)間比較

鎮(zhèn)痛起效時(shí)間羥考酮組[(4.1±1.7)min]明顯短于芬太尼組[(8.6±1.8)min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.865,P<0.01)；首次PCEA給藥時(shí)間羥考酮組[(127±18)min]明顯長(zhǎng)于芬太尼組[(70±12)min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.455,P<0.05)。

2.4 兩組產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分比較

兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時(shí)間及兩組新生兒Apgar評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間和新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比

2.5 兩組新生兒臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)比

兩組新生兒臍血pH值、CO2分壓和氧分壓比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒臍血血?dú)夥治鰧?duì)比

2.6 兩組不良反應(yīng)及分娩方式比較

芬太尼組皮膚瘙癢3例(7.5%),羥考酮組皮膚瘙癢1例(2.5%),兩組均無(wú)低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及呼吸抑制,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.263,P=0.608)。芬太尼組經(jīng)陰道自然分娩37例(88.1%),產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例(4.8%),中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)3例(7.1%)；羥考酮組經(jīng)陰道自然分娩36例(85.7%),產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例(4.8%),中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)4例(9.5%),兩組分娩方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.157,P=0.925)。

3 討論

硬膜外阻滯是目前最可靠的分娩鎮(zhèn)痛方法,可使產(chǎn)婦精神放松,減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),降低血液中皮質(zhì)醇濃度,新生兒臍血pH值更接近正常值[4]。本研究中兩組臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果均在正常范圍,臍血血?dú)夥治隹稍u(píng)價(jià)胎兒氧合和酸堿狀況,協(xié)助了解胎兒宮內(nèi)情況,對(duì)圍生期窒息和新生兒窒息預(yù)后有重要參考價(jià)值[5]。

臨床常用的椎管內(nèi)麻醉藥有局部麻醉藥和阿片類藥物,兩種藥物復(fù)合應(yīng)用不僅增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果、降低局麻藥濃度,還可減輕運(yùn)動(dòng)阻滯及循環(huán)呼吸不良反應(yīng)的發(fā)生[6]。左旋布比卡因和羅哌卡因都屬于長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥,和消旋體布比卡因相比,含S-對(duì)映體的酰胺類局麻藥(左旋布比卡因和羅哌卡因)的心臟毒性更低[7],因在低濃度時(shí)具有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛。劉龍清等[8]研究表明,0.5 μg/mL舒芬太尼復(fù)合0.1%左旋布比卡因自控鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在宮口開(kāi)大3、5、8、10 cm時(shí),VAS疼痛評(píng)分顯著低于0.5 μg/mL 舒芬太尼復(fù)合0.1%羅哌卡因自控鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。曾勇等[9]研究不同濃度左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果,結(jié)果表明0.1%～0.125%左旋布比卡因復(fù)合0.4 μg/mL舒芬太尼用于產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全可靠。研究表明左旋布比卡因和布比卡因的鎮(zhèn)痛效能相近,而羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效能比左旋布比卡因的效能低20%[10]。所以本研究所選配伍局麻藥物為左旋布比卡因。

羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物,為純阿片μ和κ受體激動(dòng)藥,與κ受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,與μ受體親和力不高,鎮(zhèn)痛作用中μ或κ受體所占比例并不明確。羥考酮與阿片類藥物的劑量比為曲馬多∶哌替啶∶羥考酮∶嗎啡∶芬太尼∶舒芬太尼=100∶100∶10∶10∶0.1∶0.01。羥考酮起效時(shí)間2～3 min,半衰期3～5 h,鎮(zhèn)痛效果強(qiáng),不良反應(yīng)少,不會(huì)引起組胺釋放和心動(dòng)過(guò)緩,不抑制副交感神經(jīng),對(duì)內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛的效果優(yōu)于單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑,可長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)給藥,已廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后鎮(zhèn)痛[11-13]。張瑩等[2]對(duì)112例初產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛研究,其中57例采用0.1%羅哌卡因復(fù)合羥考酮硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,55例采用了0.1%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,結(jié)果表明羥考酮能加快硬膜外起效時(shí)間,顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,增強(qiáng)硬膜外鎮(zhèn)痛效果,且不影響產(chǎn)程、不增加母嬰并發(fā)癥。杜建龍等[3]研究發(fā)現(xiàn),羥考酮聯(lián)合羅哌卡因的鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于芬太尼聯(lián)合羅哌卡因和單純羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛,并且能減少麻醉藥物的用量,對(duì)各產(chǎn)程、出血量及母嬰無(wú)明顯不良影響。本研究中給予0.1%左旋布比卡因+0.2 mg/mL羥考酮與0.1%左旋布比卡因+2 μg/mL芬太尼分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分比較無(wú)顯著差異,都取得了良好的鎮(zhèn)痛效果和滿意的Bromage評(píng)分。羥考酮能加快硬膜外鎮(zhèn)痛起效時(shí)間,且顯著延長(zhǎng)了鎮(zhèn)痛時(shí)間,未見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良反應(yīng),對(duì)產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、新生兒無(wú)顯著影響,說(shuō)明羥考酮與左旋布比卡因配伍可以達(dá)到良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述,左旋布比卡因聯(lián)合羥考酮能加快硬膜外鎮(zhèn)痛起效時(shí)間,顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,不影響產(chǎn)程,也不增加母嬰并發(fā)癥,是一種較為安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方案,具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。