利多卡因對婦科腹腔鏡手術氣腹期間自主神經功能的影響

李菲菲,劉鳳霞,楊大威,郭淼,張建友

(揚州大學附屬醫院麻醉科,江蘇 揚州 225012)

自主神經系統功能失調參與高血壓、心律失常和心肌梗死等心臟事件的發生發展[1]。腹腔鏡婦科手術中CO2氣腹可破壞自主神經功能,增加心血管意外風險[2]。利多卡因靜脈應用可減輕全麻插管時交感興奮現象[3],維持自主神經平衡,但術中持續輸注利多卡因對CO2氣腹期間自主神經功能的影響尚不明確。心率變異性代表自主神經對心搏間期的調節,常用于評估交感和副交感神經的功能狀態[4-5]。本研究旨在探討利多卡因對腹腔鏡婦科手術患者氣腹期間心率變異性所反映的自主神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院婦科2020年8月至2021年4月需要在全麻下行腹腔鏡全子宮切除術患者70例,利用隨機數字表法分為利多卡因組和對照組。年齡40～70歲,體重指數18～25 kg/m2,ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:有心血管系統疾病、自主神經系統疾病、糖尿病、腎衰竭及圍術期使用兒茶酚胺或β腎上腺素能受體激動劑等心血管活性藥物的患者。對患者及參與麻醉過程的研究人員設盲,由一位未知分組的麻醉醫生進行麻醉管理,手術和護理由同組人員完成。本研究經醫院倫理委員會批準,患者均已簽署知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者禁食8 h,禁飲2 h,入室后開放靜脈通路,監測血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)等,Narcotrend腦電深度意識監測系統(德國漢諾威醫科大學)監測麻醉深度。利多卡因組誘導時靜脈推注1.5 mg/kg利多卡因(河北天成藥業股份有限公司),術中1.5 mg/(kg·h)泵注至手術結束,對照組輸注等量生理鹽水。麻醉誘導:咪達唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管后行機械通氣,呼吸參數:潮氣量6～8 mL/kg,吸呼比1∶2,呼吸頻率12～15次/min,吸入氧流量1.5 L/min,調節呼吸參數,維持PetCO2在35～45 cmH2O。麻醉維持:瑞芬太尼0.05～2 μg/(kg·h),丙泊酚4～8 mg/(kg·h),順式阿曲庫銨0.06 mg/(kg·h)泵注。維持平均動脈壓在術前基線值的±20%以內,若出現心動過緩(心率<45次/min)或血壓過低(收縮壓<80 mmHg)則使用阿托品或麻黃堿處理,并退出研究。麻醉深度為39～64,氣腹壓力10～12 mmHg,手術過程中患者為30°特倫德倫堡(Trendelenburg)仰臥位,晶體與膠體液2∶1靜滴補液。靜脈推注氟比洛芬酯50 mg術后鎮痛,待清醒自主呼吸恢復后拔管。

1.3 觀察指標

患者入室時佩戴SEER Light十二導聯心電圖記錄儀(美國通用醫療器械有限公司),術中連續采集動態心電圖,術后入麻醉恢復室結束采集。心電數據由MARS Holter分析工作站進行校正,再導入Kubios HRV 3.3.1軟件。選取患者入手術室后(T0),氣管插管時(T1),氣腹形成后即刻(T2),氣腹形成后10 min(T3)、20 min(T4)、30 min(T5),拔除氣管導管時(T6)各時段內5 min連續心電圖數據進行分析,計算心率變異性各項指標。低頻功率(LF)反映交感神經活動,高頻功率(HF)和相鄰RR間期差值均方根(RMSSD)與副交感活動相關,總功率(TP)和全部竇性RR間期標準差(SDNN)代表交感和副交感的綜合效應。TP、LF和HF可轉化為以常數e為底數的自然對數,即TP對數值(lnTP)、LF對數值(lnLF)和HF對數值(lnHF),或標準化單位,即LF標準化值(LFnu)和HF標準化值(HFnu)。LF/HF被用于評估交感與副交感的平衡性[5]。記錄T0～T6各時間點平均動脈壓,心率,術中氣腹壓力值,藥物用量,手術、麻醉、氣腹、蘇醒及拔管時間,是否出現利多卡因相關的中毒、過敏、蘇醒延遲等不良反應。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料及術中情況

研究共納入70例患者,9例因使用血管活性藥物退出研究,2例使用肌松藥拮抗劑,1例術中改為開腹手術,每組選取29例進行分析。兩組患者年齡、體重指數、ASA分級、氣腹壓力值及氣腹、手術、麻醉、蘇醒、拔管時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較,利多卡因組術中丙泊酚及瑞芬太尼用量減少(P<0.05)。見表1。

表1 患者一般資料及術中情況比較

2.2 術中心率變異性指標比較

與T0比較,對照組T1、T2、T6時LF/HF、LFnu升高(P<0.05)而HFnu降低(P<0.05),利多卡因組T1、T6時LF/HF、LFnu升高(P<0.05)而HFnu降低(P<0.05),T4～T5時LF/HF、LFnu、lnTP、lnLF、SDNN降低,HFnu升高(P<0.05)；與T2比較,對照組T3～T5時LF/HF、LFnu降低而HFnu升高(P<0.05),利多卡因組T3～T5時LF/HF、LFnu、lnLF降低而HFnu升高(P<0.05),T4～T5時lnTP降低(P<0.05)；與對照組比較,利多卡因組T1～T6時LF/HF、LFnu降低(P<0.05)而HFnu升高,T3～T5時lnTP、lnLF、SDNN降低(P<0.05)；lnHF及RMSSD各時間點兩組間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

a:P<0.05,與對照組比較；b:P<0.05,與T0比較；c:P<0.05,與T2比較。LFnu:低頻功率標準化值；HFnu:高頻功率標準化值；LF/HF:低頻與高頻功率比值；lnLF:低頻功率對數值；lnHF:高頻功率對數值；lnTP:總功率對數值；SDNN:全部竇性RR間期標準差；RMSSD:相鄰RR間期差值均方根。T0:入手術室后；T1:氣管插管時；T2:氣腹形成后即刻；T3:氣腹形成后10 min；T4:氣腹形成后20 min；T5:氣腹形成后30 min；T6:拔除氣管導管時圖1 術中心率變異性指標比較

2.3 術中血壓、心率和不良反應

與T0比較,對照組T1、T2、T3、T6時平均動脈壓升高(P<0.05),利多卡因組T2、T6時平均動脈壓上升而T5時降低(P<0.05)；對照組心率于T1、T6時升高,T2～T5時降低(P<0.05),利多卡因組心率于T2～T5時降低(P<0.05)。與T2比較,利多卡因組T3～T5時平均動脈壓降低(P<0.05),對照組T4～T5時心率降低(P<0.05)。與對照組比較,利多卡因組T1～T6時平均動脈壓降低(P<0.05),T1、T2、T6時心率降低(P<0.05)；其他時間點兩組間未見顯著差異(P>0.05),見圖2。兩組均未出現利多卡因相關的中毒、過敏、蘇醒延遲等不良反應。

a:P<0.05,與對照組比較；b:P<0.05,與T0比較；c:P<0.05,與T2比較。T0:入手術室后；T1:氣管插管時；T2:氣腹形成后即刻；T3:氣腹形成后10 min；T4:氣腹形成后20 min；T5:氣腹形成后30 min；T6:拔除氣管導管時圖2 兩組術中血壓和心率比較

3 討論

自主神經系統從中樞發出支配心臟活動,若出現自主神經功能紊亂可誘發圍術期心血管事件發生[1]。心血管并發癥為非心臟手術患者圍術期發病和死亡的主要原因[2],因此,維持術中自主神經功能穩定至關重要。心率變異性是評估自主神經功能的無創方法[4],其指標變化與自主神經有很高的相關性,也可反映術中炎癥和疼痛等應激狀態[5]。婦科腹腔鏡手術CO2氣腹時由于下腔靜脈受壓,低回心血量對壓力感受器產生刺激,交感神經傳出信號可被增強[6],另外術中可能的高碳酸血癥也會加重交感神經的興奮狀態[7]。

本研究中對照組代表交感神經張力的指標LFnu于氣腹初期升高,但隨著手術進行逐漸下降。可能與婦科手術中的特倫德倫堡體位有關,頭低位后心臟回流量增多,副交感神經的作用被加強[6]。然而,患者頭低位時增加的心臟前、后負荷,交感興奮后導致的壓力反射調節障礙,都可能誘發嚴重的術中高血壓[2]。

利多卡因是電壓門控鈉通道阻滯劑,近年來其在神經、循環方面的作用受到廣泛關注[8-9]。本研究發現靜脈輸注利多卡因可降低插管及拔管期LF/HF、LFnu升高幅度,穩定自主神經平衡,與以往研究結果一致[3]。同時,利多卡因組氣腹期間LFnu和lnLF所示的交感神經活性被抑制,但lnHF、RMSSD所示的副交感神經活性未有明顯變化。自主神經張力總功率(由lnTP表示)呈下降趨勢,表現為交感減弱和副交感相對增強。這可能與利多卡因輔助鎮痛、阻礙神經信號傳導等作用有關。既往研究發現,自主神經功能與疼痛密切相關,由于中樞自主神經調控區域和痛覺結構之間存在功能重疊[10],當機體受到疼痛刺激后,能觀察到交感活性相關的心率變異性指標升高[11]。靜脈輸注利多卡因可阻滯局部血管上附著的傳入感覺神經末梢[12],降低神經纖維興奮性,減輕因疼痛導致的交感張力異常升高的現象[8]。同時,利多卡因也可對中樞交感神經系統產生影響。N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體普遍存在于中樞神經系統,利多卡因通過NMDA受體減少中樞釋放興奮性神經遞質谷氨酸[13],抑或使細胞膜鈉離子通道失活,直接抑制中樞交感神經元活性[14],最終阻止了中樞向外周發放神經沖動。總之,利多卡因可能從中樞和外周兩種途徑對氣腹期間交感神經功能進行調節。

本研究還發現利多卡因能夠穩定術中血壓和心率,表現為交感興奮性下降的同時其升壓作用也被削弱。Beaussier等[8]提出靜脈輸注利多卡因對血管平滑肌有劑量依賴性舒張作用,并且這一作用不依賴于一氧化氮和前列腺素。除此以外,利多卡因能調控心室肌和浦肯野纖維網細胞鈉離子內流和鉀離子外流,降低心肌自律性[15],從而有利于維持氣腹期間血壓和心率的平穩。

根據利多卡因靜脈輸注用于術后疼痛和恢復的共識推薦的術中用藥劑量[16],本研究選用誘導時利多卡因1.5 mg/kg負荷量,術中1.5 mg/(kg·h)維持量的方案,結果安全有效。因未對患者術后神經功能和恢復質量進行長期隨訪,研究對象皆為女性,存在一定的局限性。綜上所述,靜脈輸注利多卡因可降低腹腔鏡婦科手術患者氣腹期間交感神經興奮性,改善自主神經功能狀態,無不良反應。