以多黏菌素B為基礎(chǔ)聯(lián)合治療耐碳青霉烯革蘭陰性菌膿毒癥的臨床療效分析

王靜，辛紹斌，孫強(qiáng)，馬旺，齊勇，王永明，申翔

膿毒癥是指因機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙［1］。2006—2015年，全球膿毒癥患者的數(shù)量每年增加1 900萬，病死率超過25%［2］。多中心研究發(fā)現(xiàn)，2015年12月—2016年1月我國44家醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)膿毒癥發(fā)生率為20.6%，病死率35.5%～50.0%［3］。膿毒癥已成為導(dǎo)致ICU患者死亡的主要疾病之一。導(dǎo)致膿毒癥的主要病原體是細(xì)菌，其次是真菌和病毒等微生物［4-5］，細(xì)菌中又以革蘭陰性菌為主。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者革蘭陰性菌感染占46.6%～62.5%［6-7］。然而，隨著細(xì)菌耐藥問題的愈發(fā)嚴(yán)重，特別是耐碳青霉烯革蘭陰性菌（CR-GNB）給膿毒癥的治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計，ICU內(nèi)高達(dá)40%的院內(nèi)感染由CR-GNB引起［8］。在CR-GNB感染的治療中，多黏菌素B因其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制及高效的抗菌活性，越來越多地被用于臨床［9］。本研究回顧性分析以多黏菌素B為基礎(chǔ)聯(lián)合其他抗生素治療CRGNB膿毒癥的臨床療效，為CR-GNB感染致膿毒癥患者的治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2019年1月—2020年12月天津市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的48例使用多黏菌素B（時間≥3 d）為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他抗生素治療的CR-GNB感染膿毒癥患者的臨床資料。所有入選患者符合Sepsis 3.0膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，病原學(xué)檢查確定為CR-GNB感染。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（審批號2021B02）。

1.2研究方法

1.2.1治療方案 48例患者均采用多黏菌素B為基礎(chǔ)聯(lián)合其他抗生素的治療，聯(lián)合藥物分別為替加環(huán)素、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）及其他藥物（哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星、依替米星等）。給藥方式：多黏菌素B 1.5～2.5 mg∕（kg·d），12 h 1次；替加環(huán)素首劑100 mg，之后50 mg，12 h 1次；美羅培南1 g，8 h 1次，每次維持4 h；亞胺培南1 g，8 h 1次；哌拉西林他唑巴坦4.5 g，8 h 1次；頭孢哌酮舒巴坦3 g，8 h 1次；環(huán)丙沙星0.2 g，12 h 1次；依替米星200 mg，每日1次。腎功能不全患者根據(jù)肌酐清除率結(jié)果，按藥品說明書中的規(guī)定減量使用。

1.2.2分組方法（1）按照CR-GNB陽性標(biāo)本的采集送檢時間至開始使用多黏菌素B的時間分為早期組（≤7 d，30例）和推遲組（＞7 d，18例）［10］。（2）按照多黏菌素B治療的持續(xù)用藥時間分為≤7 d組（16例）和＞7 d組（32例）［11］。（3）按照多黏菌素B聯(lián)合其他抗生素治療方案的不同，分為替加環(huán)素組（23例）、碳青霉烯組（9例）和其他藥物組（16例）。

1.3觀察指標(biāo) 收集性別、年齡、主要感染原因、標(biāo)本來源、基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。統(tǒng)計多黏菌素B用藥前白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭（SOFA）評分等，并對微生物清除情況、療效、28 d病死率、不良反應(yīng)等進(jìn)行比較。

1.4效果評價

1.4.1臨床效果評價 按照患者治療前后體溫、癥狀、體征、實(shí)驗室指標(biāo)、病原學(xué)檢查結(jié)果，將療效分為治愈、顯效和無效。治愈：患者感染得到控制，臨床癥狀、體征、各項炎癥指標(biāo)及病原學(xué)結(jié)果正常。顯效：患者感染有所好轉(zhuǎn)，臨床癥狀、體征、炎癥指標(biāo)、實(shí)驗室指標(biāo)、病原學(xué)結(jié)果均有所改善。無效：患者感染無變化或加重，臨床癥狀、體征、炎癥指標(biāo)、實(shí)驗室指標(biāo)、病原學(xué)結(jié)果均未見改善甚至加重。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%［11］。

1.4.2病原體清除效果評價 清除：連續(xù)3次以上未檢出細(xì)菌。替換：連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為其他細(xì)菌生長，原有耐藥菌消失。未清除：菌量無減少或者菌量減少但仍未完全清除。總清除率=（清除例數(shù)+替換例數(shù)）∕總例數(shù)×100%［12］。

1.4.3安全性評估 記錄與用藥相關(guān)的不良反應(yīng)，主要為肝腎功能損傷、神經(jīng)毒性、接觸性皮炎、瘙癢、藥物熱等其他過敏反應(yīng)等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，2組獨(dú)立樣本采用Mann-WhitneyU檢驗，多組獨(dú)立樣本采用Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 48例感染CR-GNB的膿毒癥患者中，男33例，女15例；平均年齡（70.56±11.69）歲，其中年齡＞65歲者33例（68.75%）。主要感染原因：重癥肺炎46例（95.83%），腹腔感染7例（14.58%），泌尿系感染5例（10.42%）。主要標(biāo)本來源：支氣管肺泡灌洗液38例（79.17%），痰液8例（16.67%），腹腔引流液7（14.59%）。主要基礎(chǔ)疾病（合并癥）：呼吸衰竭40例（83.3%），冠心病29例（60.42%），急性腦血管病21例（43.75%），腎功能不全14例（29.17%）。病原學(xué)及藥敏情況：鮑曼溶血不動桿菌21例（43.75%），銅綠假單胞菌4例（8.33%），肺炎克雷伯菌4例（8.33%），大腸埃希菌3例（6.25%），鮑曼溶血不動桿菌+銅綠假單胞菌8例（16.67%），鮑曼溶血不動桿菌+肺炎克雷伯菌4例（8.33%），肺炎克雷伯菌+大腸埃希菌2例（4.17%），肺炎克雷伯菌+銅綠假單胞菌2例（4.17%）。所有菌株均對替加環(huán)素、多黏菌素B敏感；對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星耐藥，20例對阿米卡星敏感，28例對阿米卡星耐藥。

2.2 早期組和推遲組的臨床特征及治療效果分析 2組性別、年齡、治療前APACHEⅡ評分、SOFA評分、血WBC、血PCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。早期組細(xì)菌總清除率和有效率均高于推遲組（P＜0.05），見表2、3。入院28 d內(nèi)，早期組死亡9例（30.0%），推遲組死亡7例（38.9%），2組28d病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.400，P＞0.05）。

2.3 ≤7 d組和＞7 d組患者的臨床特征及治療效果分析 ≤7 d組和＞7 d組性別、年齡、治療前APACHEⅡ評分、SOFA評分、WBC、PCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。＞7 d組細(xì)菌總清除率和有效率高于≤7 d組（P＜0.05），見表5、6。入院28 d內(nèi)，≤7 d組死亡9例（56.3%），＞7 d組死亡7例（21.9%），2組28 d病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.672，P＜0.05）。

2.4 應(yīng)用不同抗感染治療方案患者的臨床特征及治療效果分析 3組性別、年齡，治療前APACHEⅡ評分、SOFA評分、WBC、PCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表7。替加環(huán)素組、碳青霉烯組及其他藥物組細(xì)菌總清除率和有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表8、9。入院28 d內(nèi)，替加環(huán)素組死亡6例（26.1%），碳青霉烯組死亡3例（33.3%），其他藥物組死亡7例（43.8%），3組28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.390，P＞0.05）。

2.5 不良反應(yīng) 48例患者中5例出現(xiàn)皮膚色素沉著，4例血肌酐較用藥前輕度升高，停藥后1～2周恢復(fù)到原有水平；未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

Tab.1 Comparison of pre-treatment situation between the early group and the delayed group表1 早期組和推遲組治療前情況比較

Tab.2 Comparison of bacterial clearance between the early group and the delayed group表2 早期組和推遲組細(xì)菌清除情況比較

Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the early group and the delayed group表3 早期組和推遲組的臨床療效比較

Tab.4 Comparison of clinical characteristics before the treatment between the≤7 d group and the＞7 d group表4 ≤7 d組和＞7 d組治療前臨床特征比較

Tab.5 Comparison of bacterial clearance between the≤7 d group and the＞7 d group表5 ≤7 d組和＞7 d組細(xì)菌清除情況比較

Tab.6 Comparison of clinical therapeutic effect between the≤7 d group and the＞7 d group表6 ≤7 d組和＞7 d組臨床治療效果比較

Tab.7 Comparison of pre-treatment situation between patients with different combined treatment regimens表7 不同聯(lián)合治療方案的3組治療前情況比較

Tab.9 Comparison of clinical therapeutic effect between three groups with different combined treatment表9 不同聯(lián)合治療方案患者臨床治療效果比較

3 討論

碳青霉烯類抗生素一直被認(rèn)為是最有效的抗多重耐藥革蘭陰性菌的藥物之一。隨著細(xì)菌多藥耐藥情況的加劇，革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性成為一個重要的臨床問題。在2017年世界衛(wèi)生組織公布的全球抗生素耐藥菌優(yōu)先名單中，4種病原微生物被指定為研發(fā)新抗生素的重點(diǎn)對象，其中3種是耐碳青霉烯類細(xì)菌，包括耐碳青霉烯類腸桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌［13］。我國引發(fā)膿毒癥的革蘭陰性菌主要以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌為主［14］。本次研究的48例膿毒癥患者，監(jiān)測到的病原菌均為上述耐藥菌株。

耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌可導(dǎo)致嚴(yán)重感染，包括肺炎、血流感染、腹部感染、皮膚和軟組織感染，治療難度較大［15］。耐碳青霉烯類腸桿菌主要包括肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。在歐洲，肺炎克雷伯菌對抗生素耐藥性的增長較快［16］。耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制多重且復(fù)雜，給治療帶來較大困難［17-18］。多黏菌素B對鮑曼不動桿菌，腸桿菌（黏質(zhì)沙雷菌、變形桿菌、普羅維登斯菌、摩根菌和哈夫尼菌除外），銅綠假單胞菌和一些嗜麥芽單胞菌均具有抗菌活性［19］，已廣泛用于治療上述細(xì)菌引起的感染。

本研究發(fā)現(xiàn)，CR-GNB感染后早期應(yīng)用多黏菌素B聯(lián)合治療，細(xì)菌清除率、臨床療效較推遲組明顯改善。從藥物敏感試驗結(jié)果看，多黏菌素B是治療CR-GNB感染的無爭議的選擇。然而，傳統(tǒng)的以培養(yǎng)為基礎(chǔ)的藥敏試驗需要48～72 h，有時可能會更長。此外，多黏菌素B是2017年12月才獲準(zhǔn)進(jìn)入中國市場，且價格昂貴。因此，臨床醫(yī)生往往會認(rèn)為這是最后的手段，更傾向于使用替加環(huán)素或碳青霉烯類抗生素等，推遲多黏菌素B的使用，這些都不可避免地影響多黏菌素B開始治療的時間。Gutiérrez等［10］發(fā)現(xiàn)，在感染后5 d內(nèi)應(yīng)用多黏菌素B治療可降低產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌引起的血流感染病死率。Liang等［20］研究發(fā)現(xiàn)，盡早使用多黏菌素B可降低耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌引起的血流感染病死率。提示在CR-GNB感染早期應(yīng)用多黏菌素B可以盡快達(dá)到有效血濃度及組織濃度，利于細(xì)菌的清除，使患者獲益。

本研究按照多黏菌素B聯(lián)合治療持續(xù)用藥時間分為≤7 d組和＞7 d組。≤7 d組患者用藥時間較短的原因包括：（1）癥狀好轉(zhuǎn)由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回原科室后未再繼續(xù)使用。（2）因腎功能血肌酐較前增高改為其他抗生素。（3）家屬拒絕繼續(xù)使用。（4）患者死亡（1例）。結(jié)果顯示，＞7 d組在細(xì)菌總清除率、治療有效率、28 d病死率等方面均優(yōu)于≤7 d組，提示使用多黏菌素B治療療程不宜過短。多黏菌素B的確切作用機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為主要是通過靜電和疏水作用將帶正電荷的多黏菌素與革蘭陰性細(xì)菌外膜上帶負(fù)電荷的脂多糖結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞外膜通透性增加，膜結(jié)構(gòu)扭曲變形，然后以“自我促進(jìn)攝取”機(jī)制透過外膜，導(dǎo)致細(xì)胞膜磷脂雙層通透性增加，胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏而起到殺菌作用［21］。足夠的療程可以保證上述過程的完成，繼而藥物才能順利進(jìn)入菌內(nèi)，有效清除細(xì)菌，獲得滿意療效。

48例感染CR-GNB的膿毒癥患者細(xì)菌藥物敏感試驗顯示，細(xì)菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星均耐藥，但這些藥物與多黏菌素B聯(lián)合應(yīng)用后，在細(xì)菌總清除率、臨床治療有效率、28 d病死率等方面與敏感藥物替加環(huán)素聯(lián)合多黏菌素B顯示出類似的效果。提示與多黏菌素B聯(lián)用后增加了上述抗生素的抗菌活性。目前臨床也推薦以多黏菌素B為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，而不是單藥治療，有助于提高細(xì)菌殺滅率和防止出現(xiàn)多黏菌素耐藥。

本研究出現(xiàn)的不良反應(yīng)較少，可能與多黏菌素B使用劑量有關(guān)。本研究納入的膿毒癥患者臟器功能較差，故多黏菌素B使用劑量為1.5～2.5 mg∕（kg·d），未選用高劑量，符合中國多黏菌素類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用多學(xué)科專家共識［22］的推薦。2019年多黏菌素國際指南共識［23］建議，對于腎功能不全者不需要調(diào)整多黏菌素B的日常維持劑量（1.25～1.50 mg∕kg，每12 h 1次），但本研究對于腎功能不全的患者，均予以低劑量1.5 mg∕（kg·d），日劑量為50～100 mg，治療過程中未發(fā)現(xiàn)腎功能不全明顯加重的情況。以往有研究發(fā)現(xiàn)使用多黏菌素B后發(fā)生急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險與日劑量存在一定的關(guān)系，如王妍等［24-25］研究發(fā)現(xiàn)，多黏菌素B日劑量≥150 mg是發(fā)生AKI的獨(dú)立危險因素，但日劑量≥200 mg時AKI風(fēng)險沒有顯著增加。

綜上所述，對于CR-GNB感染膿毒癥患者，應(yīng)早期、足療程使用多黏菌素B，以利于患者更多獲益。在聯(lián)合用藥方面，替加環(huán)素、碳青霉烯類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星、依替米星等抗生素均可以作為多黏菌素B聯(lián)合治療的選擇。本研究為回顧性研究，樣本量有限，尤其是聯(lián)合其他藥物的病例數(shù)較少，未進(jìn)行不同劑量的多黏菌素療效比較，也缺少多黏菌素B藥代動力學(xué)及藥效學(xué)數(shù)據(jù)。今后將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，以更好地評估療效。