抗中性粒細胞胞漿抗體及相關實驗室指標在肺纖維化患者中的應用探討

朱黎娜，王居鵬，宋雅琳，封繼宏，馬明坤，溫學紅△

肺纖維化（pulmonary fibrosis，PF）是各種肺部疾病的終末期表現，常伴隨炎癥損傷和上皮間充質轉化。抗中性粒細胞胞漿抗體相關血管炎（antineutrophil cytoplasmic antibodies associated vasculitis，AAV）是一組以血清中能夠檢測到抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）為最突出特點的小血管受累為主的系統性血管炎［1］，可累及全身多個器官。累及肺臟時可出現PF等間質性肺病的體征，甚至為首發表現［2］，但仍常容易出現誤診、漏診［3］。原因不明的PF患者往往會被誤診為特發性PF等間質性肺炎。有研究顯示，82例AAV合并間質性肺疾病患者中肺部高分辨率CT直接提示PF者可占54.7%（47例）［4］。ANCA陽性的PF患者與其他類型肺間質病患者在臨床特征上存在差異，治療效果不佳，預后較差［5］。有關ANCA陽性患者合并PF的機制及相關臨床指標研究較少。本文通過分析PF患者ANCA核型和靶抗原情況，及其與常見臨床指標的關系，旨在探討ANCA陽性合并PF患者的臨床特征及其發展為AAV的風險，幫助臨床醫生判斷PF患者的病因，以便及時干預治療，改善預后。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2017年8月—2020年12月在天津中醫藥大學第二附屬醫院呼吸科經胸部CT明確診斷為PF的住院患者共302例作為研究對象。納入標準：（1）患者為首次入院。（2）入院后行血清ANCA檢測。（3）臨床資料完整。排除標準：合并其他自身免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等），繼發性血管炎、感染性疾病和腫瘤。根據ANCA結果，ANCA陽性PF患者為ANCA陽性PF組（n=72），其中1例在入院前已診斷為AAV，12例在入院后行ANCA檢測，結合其他臨床癥狀及檢測結果診斷為AAV。AAV診斷符合參考文獻［6］標準。13例AAV患者中男9例，女4例，平均年齡（73.0±13.0）歲。ANCA陰性PF患者（n=230）根據隨機數字表法抽取72例為ANCA陰性PF組。選取同期腎病科以非呼吸道癥狀為主且不伴PF改變的ANCA陽性住院患者25例為ANCA陽性非PF組；同期健康體檢者20例為健康對照組。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2觀察指標 收集患者檢驗結果（均為患者入院后治療前采樣）。（1）ANCA。德國歐蒙公司抗中性粒細胞胞漿∕抗腎小球基底膜抗體IgG檢測試劑盒（間接免疫熒光法）檢測患者ANCA核型，主要包括核周型ANCA（pANCA）和胞漿型ANCA（cANCA），抗髓過氧化物酶（MPO）、蛋白酶3（PR3）、腎小球基底膜抗體（GBM）IgG檢測試劑盒（歐蒙印跡法）檢測患者ANCA靶抗原。按試劑盒說明書操作。（2）炎癥相關指標。魏氏法測定血沉（ESR）；美國貝克曼IMMAGE800全自動特種蛋白分析儀測定C反應蛋白（CRP）；德國羅氏Cobas8000全自動生化免疫分析儀測定降鈣素原（PCT）。（3）凝血-纖溶相關指標。法國梅里埃VIDAS全自動免疫熒光分析儀測定D二聚體（D-Dimer）；日本希森美康XN-20全自動模塊式血液體液分析儀測定血小板（PLT）；STAGO STA-R EVOLUTION全自動凝血分析儀檢測纖維蛋白原（FIB）。（4）免疫功能相關指標。美國貝克曼IMMAGE800全自動特種蛋白分析儀測定免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM、補體（C）3和C4。（5）腎功能相關指標。德國羅氏Cobas8000全自動生化免疫分析儀測定血肌酐（Scr）。以上試劑均為廠家配套試劑。

1.3統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，2組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。非正態分布數據以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，組間多重比較采用Bonferroni法進行校正。計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料及ANCA結果比較 健康對照組ANCA檢測均為陰性。ANCA陽性PF患者占同期PF患者的23.84%（72∕302）。各組患者的性別和年齡差異無統計學意義。ANCA陽性PF組和ANCA陽性非PF組ANCA核型和靶抗原差異無統計學意義，見表1。ANCA陽性PF組pANCA陽性率較cANCA高，靶抗原MPO陽性率較PR3高。13例AAV患者pANCA 8例（61.54%），cANCA 3例（23.08%）；靶抗原MPO陽性11例（84.62%），PR3陽性2例（15.38%），GBM陽性0例。與ANCA陽性PF組非AAV確診患者相比，13例AAV患者靶抗原MPO陽性率更高（χ2=12.965，P＜0.05）。

Tab.1 Comparison of general data and ANCA results between the four groups表1 各組一般資料及ANCA結果比較

2.2 各組炎癥相關指標比較 ANCA陽性PF組CRP較ANCA陰性PF組顯著升高（P＜0.008），ANCA陽性PF組、ANCA陰性PF組、ANCA陽性非PF組的ESR、CRP、PCT較健康對照組顯著升高（P＜0.008），見表2。

2.3 各組凝血-纖溶相關實驗室指標比較 ANCA陰性PF組、ANCA陽性PF組和ANCA陽性非PF組的D-Dimer、FIB較健康對照組顯著升高（P＜0.008），ANCA陽性非PF組的D-Dimer較ANCA陰性PF組顯著升高（P＜0.008），各組PLT差異無統計學意義，見表3。

2.4 各組免疫功能相關指標比較 ANCA陽性PF組和ANCA陽性非PF組較健康對照組和ANCA陰性PF組C3顯著降低（P＜0.008），各組IgG、IgA、IgM、C4差異無統計學意義，見表4。

2.5 各組腎功能指標比較 健康對照組、ANCA陰性PF組、ANCA陽性PF組和ANCA陽性非PF組Scr分別為77.00（63.50，91.25）、71.60（55.55，92.15）、77.95（63.80，97.15）、102.90（72.30，215.10）μmol∕L，ANCA陽性非PF組的Scr較ANCA陰性PF組顯著升高（χ2=14.756，P＜0.008）。ANCA陽性PF組12例患者Scr水平超過正常值上限，見圖1。

Fig.1 Comparison of Scr between the four groups圖1 各組Scr結果比較

3 討論

ANCA是一組以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體的組合［7］。AAV是一種以毛細血管、小靜脈、小動脈等小血管受累為主的系統性血管炎，常發生炎性浸潤或纖維素樣壞死，最常受累的器官是肺和腎臟，發病率逐年增加［8］。AAV臨床分型包括顯微鏡下多血管炎（MPA）、肉芽腫性多血管炎（GPA）和嗜酸性粒細胞性肉芽腫性多血管炎。近年來，AAV合并彌漫性PF的報道并不少見，但兩者間的聯系尚不清楚。PF是各種肺部疾病的終末期表現，好發于肺間質。研究表明，ANCA陽性合并肺部受累的患者接受激素治療后，轉化為AAV的可能性降低［9-10］。莊其宏等［11］報道的3例MPA相關PF患者均以PF為首發就診。Bhanji等［12］總結了58例PF和MPO陽性的AAV患者的資料，22例在發生AAV前已被診斷為PF。本研究中，ANCA陽性的PF患者占同期PF患者的23.84%。1例患者在入院前已被診斷為AAV，而12例患者在入院后被診斷為AAV，提示PF患者常規檢測ANCA的重要性，對于原因不明的PF患者，臨床醫生在診斷時應考慮AAV的可能性，這有助于盡早判斷PF的病因，對AAV患者進行確診。對ANCA陽性合并PF的患者，可采取激素治療，改善預后。

Tab.2 Comparison of laboratory indexes related to inflammation between the four groups表2 各組炎癥相關實驗室指標比較 ［M（P25，P75）］

Tab.3 Comparison of coagulation fibrinolysis related indexes between the four groups表3 各組凝血-纖溶相關指標比較 ［M（P25，P75）］

Tab.4 Comparison of related indexes of immune function between the four groups表4 各組免疫功能相關指標比較 ［g∕L，M（P25，P75）］

本研究中，ANCA陽性PF患者更容易表現為pANCA，靶抗原主要是MPO。而13例被診斷為AAV的患者較ANCA陽性PF組未確診AAV的患者靶抗原MPO陽性率較高。楊柯菁等［13］研究顯示MPO-ANCA陽性患者出現PF的比例較PR3-ANCA陽性患者更高，與本文ANCA陽性合并PF組患者MPO陽性率較PR3陽性率高的結論一致。Homma等［14］研究認為MPO-ANCA陽性可能是PF患者預后不良的因素。因此，對于MPO陽性的PF患者，臨床更應考慮其為AAV引起PF的可能。

既往對AAV腎臟受累的研究發現，D-Dimer、CRP可在一定程度上反映AAV的活動性［15-16］，而ESR增快是AAV患者復發的危險因素［13］。研究顯示，ANCA相關疾病活動組患者的PCT水平高于緩解組，活動組中感染患者PCT高于非感染患者［17］。因此D-Dimer、CRP、ESR、PCT等指標的變化可用于監測患者病情變化。本研究發現ANCA陽性PF組和ANCA陰性PF組的ESR、CRP、PCT、D-Dimer、FIB均較健康對照組顯著升高，表明PF患者存在炎癥反應，而肺部炎癥可導致肺血管內皮組織損傷，激活凝血系統，導致凝血功能障礙［18］，從而使D-Dimer和FIB升高；而PF患者中，ANCA陽性患者較陰性患者CRP升高，提示ANCA陽性與機體炎癥狀態存在相關性。

此外，Augusto等［19］報道，C3參與ANCA相關性腎小球腎炎的發病，且可評估腎臟長期存活率。Manenti等［20］研究發現，35%的AAV患者C3降低，而僅2%的患者C4降低。本研究中，ANCA陽性PF組和ANCA陽性非PF組較ANCA陰性PF組和健康對照組C3顯著降低，而C4差異無統計學意義。C3是補體經典途徑和旁路途徑的重要補體成分，C4屬于經典途徑中的補體成分。ANCA與中性粒細胞表面的PR3和MPO結合后會激活中性粒細胞，并釋放正向調節因子P，與補體旁路途徑起始因子B、D因子等相互作用，使C3分解生成C3a和C3b，激活補體旁路途徑，而非經典途徑［21-22］。本研究中，各組間各種免疫球蛋白差異無統計學意義。張競文等［23］分析血清IgG和IgG4水平對AAV的診斷意義，發現AAV組與類風濕性關節炎對照組IgG差異無統計學意義，而IgG4表達增高。Clain等［24］發現IgM型PR3-ANCA陽性的MPA和GPA患者較陰性患者肺泡出血的概率更高。反復發作的肺泡出血可能導致肺纖維化，觀察AAV合并PF患者IgM的變化有助于研究AAV患者PF的發生機制。施蓓莉等［25］研究發現，腎臟受累的AAV患者起病時Scr和ESR水平可能是判斷預后的重要影響因素。AAV腎臟受累常見，本研究中ANCA陽性PF組12例患者Scr升高，高水平Scr提示ANCA誘導的免疫反應可能累及腎臟。

綜上，ANCA陽性PF患者尤其是AAV伴PF的患者靶抗原更容易表現為MPO。對PF患者應注重ANCA檢測，同時應關注患者ESR、CRP、D-Dimer、PCT、FIB、C3和Scr的變化。對PF患者行ANCA檢測，有助于臨床醫生對原因不明的PF病因的判斷，也可提早診斷并治療合并PF的AAV患者，改善預后。