正念癌癥康復對癌癥病人情緒、壓力、生活質量干預效果的Meta分析

王浩云，葉君榮，肖愛祥*，葉冬梅，鐘笑梅，高 云，黃杏笑，楊 航

1.廣州醫科大學護理學院，廣東510370；2.廣州醫科大學附屬腦科醫院

近年來，癌癥發病率在全世界范圍內快速上升，其已成為危害人類健康的公共問題之一。《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》指出，癌癥已成為發病率高、危害性大的一種慢性病。《中國癌癥報告》指出，我國腫瘤病例數約占世界新發腫瘤病例(1409萬)的1/4，平均每分鐘就有7人確診為癌癥[1]。國外的調查顯示，從2025年起，全世界每年將有2 000萬人被診斷出患有癌癥[2]。癌癥病人不僅要承受疾病本身和治療所帶來的多種生理痛苦[3]，23%～53%的癌癥病人存在不同的心理健康問題，如焦慮、絕望、抑郁等[4-5]。正念(mindfulness)是個體不加評判地把注意力集中在當下的一種心理干預方法，目前最被廣泛認可的正念干預是美國馬薩諸塞大學醫學中心的Kabat-Zinn[6]于1979年發展的正念減壓(mindfulness-based stress reduction，MBSR)。隨著近年來正念的不斷發展，在針對癌癥病人的心理康復方面衍生出了特有的正念訓練即正念癌癥康復(mindfulness based cancer recovery，MBCR)。MBCR由加拿大卡爾加里大學Tom Baker癌癥中心Speca和Carlson博士研究組在1996年獨立提出[7]，適用對象為遭受心理相關問題的癌癥病人、康復者和病人家屬。MBCR的課程結構與經典8周MBSR課程一致，但其中加入了針對癌癥病人特殊需求設計的內容，在癌癥康復干預中逐漸被推廣[8]。目前，正念減壓療法、正念認知療法等正念訓練方法已廣泛用于有心理問題的病人的干預中，且效果已得到證實[9-10]，但MBCR的效果需要進一步循證整合。因此，本研究旨在采用 Cochrane 系統評價的方法，對納入的相關文獻進行Meta分析，以期獲得臨床實踐的科學依據，從而更科學地評價MBCR在癌癥病人治療中的應用效果，為臨床進一步探討癌癥治療方法提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Datebase)、PubMed、Web of Science、EBSCO-Host、OVID等數據庫。中文檢索詞為癌癥、正念癌癥康復。英文檢索詞為(neoplasia OR tumor OR cancer OR malignance OR malignant neoplasm OR neoplasm)AND(mindfulness-based cancer recovery OR MBCR)。采用自由檢索和主題檢索相結合。檢索時限均從各數據庫建庫至2020年12月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①病人年齡≥18歲，經病理學診斷為癌癥病人。研究對象種族、國籍、病程不限，且自愿參與研究。②研究設計：關于正念癌癥康復對癌癥病人影響的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)，語種為中文、英文。③干預措施：試驗組采用正念癌癥康復作為主要手段或輔助療法對病人進行心理指導。對照組采用常規護理或其他護理方法。④結局指標：情緒狀態、正念水平、壓力水平、生活質量。

1.2.2 排除標準

①病人有嚴重的精神疾病并接受藥物治療，身體狀況較差不能配合試驗，拒絕接受研究者。②干預措施為正念干預中的其他方法，非正念癌癥康復干預措施的研究。

1.3 文獻篩選及數據提取

由2名研究者分別通過閱讀題目和摘要初篩，排除明顯不符合納入標準的文獻。之后閱讀全文，確定所選出的文獻是否合格；同時排除結局指標不符合納入標準的文獻。研究者按照資料提取表提取資料，包括作者、年份、研究對象樣本量、年齡、干預措施、治療時長、結局指標的測評工具及文獻質量評價結果。

1.4 文獻質量評價

由2名評價員按照Cochrane手冊5.1.0的方法學質量評價標準對文獻質量進行獨立評價。評價內容包括：①隨機序列產生；②分配隱藏；③盲法；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚。完全滿足上述標準為A級(低度偏倚)，部分滿足上述標準為B級(中度偏倚)，完全不滿足上述標準為C級(高度偏倚)。對文獻質量評估如有分歧，根據第3位研究人員的意見協商解決。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件對所納入的文獻進行統計分析。并進行異質性檢驗，以I2檢驗來確定各研究間是否存在異質性，若P>0.1,I2<50%,表示各研究間異質性較小，選擇固定效應模型進行分析；若P≤0.1,I2≥50%，表示研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行分析。本研究結局評價指標均為連續性變量，采用均方差(MD)或加權均方差(SMD)表示，同時用95%的置信區間(CI)表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索出相關文獻556篇，利用EndNote軟件和人工查重，剔除重復文獻82篇，閱讀題目和摘要后初篩獲得文獻24篇,進一步閱讀全文排除不符合納入標準的文獻，最終納入文獻6篇，共計506例病人，其中納入3篇英文文獻[11-13]、3篇中文文獻[14-16]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

最終共納入6篇[11-16]隨機對照試驗，涉及研究對象506例。其中隨機對照試驗中試驗組268例，對照組238例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻質量評價

本研究納入的6篇文獻中，5篇文獻質量中等[11,13-16]，為B級；1篇文獻質量較低[12]為C級。所有文獻均具體描述了隨機序列產生的具體方法，2篇[11,13]采用了意向性分析，全部文獻均為隨機對照試驗，納入文獻質量評價結果見圖2。

圖2 納入文獻質量評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 情緒狀態

有4篇[11-13,15]文獻采用POMS量表評價了MBCR對癌癥病人情緒狀態的干預效果。各研究間異質性較小(P=0.70,I2=0%)，故釆用固定效應模型進行分析。結果顯示，試驗組的情緒狀態優于對照組[MD=-10.76,95%CI(-12.61,-8.91),P<0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組情緒狀態比較的Meta分析結果

2.4.2 壓力水平

有3篇文獻[11-13]采用C-SOSI量表評價了MBCR對癌癥病人壓力癥狀的干預效果。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大(P=0.09,I2=58%),故釆用隨機效應模型進行分析。結果顯示，試驗組壓力癥狀改善優于對照組[MD=-10.96,95%CI(-18.52,-3.40),P=0.005]，見圖4。

圖4 兩組壓力水平比較的Meta分析結果

2.4.3 生活質量

有3篇文獻[11-12,14]采用FACT-B量表評價了MBCR對癌病人生活質量的干預效果。各研究間異質性較小(P=0.50,I2=0%)，故釆用固定效應模型進行分析。結果顯示，試驗組的生活質量優于對照組[MD=3.19,95%CI(1.91,4.47),P<0.000 01]，見圖5。

圖5 兩組生活質量比較的Meta分析結果

2.4.4 正念水平

有2篇文獻采用FFMQ量表評價了MBCR對病人正念水平的干預效果[13,16]。各研究間異質性較大(P=0.06,I2=73%),故釆用隨機效應模型進行分析。結果顯示，試驗組的正念水平高于對照組[MD=2.68,95%CI(2.00,3.35),P<0.000 01]，見圖6。

圖6 兩組正念水平比較的Meta分析結果

3 討論

本研究最終納入6篇隨機對照試驗，采用POMS量表、C-SOSI量表、FACT-B量表、FFMQ量表評價MBCR在癌癥病人中的應用效果。研究結果顯示，與對照組相比，MBCR作為一種癌癥治療的輔助手段，能夠有效改善癌癥病人的情緒狀態、生活質量，降低壓力水平，提高正念水平。這與其他將MBSR應用于癌癥病人的相關研究一致[9-10]。研究表明，癌癥對于病人的傷害不僅是生理上的痛苦(如，疼痛、脫發、惡心等)。同時也帶來諸如闖入性思維、高警覺和回避等心理問題[17]。MBCR的課程結構和經典八周正念減壓療法一致，主要在其中加入了針對癌癥病人的相關內容，由Carlson領導的MBCR團隊在2010年出版了MBCR練習手冊，與經典MBSR課程內容不同，MBCR課程中增加了癌癥應對的內容，更關注癌癥人群癥狀,如睡眠問題、疼痛、對癌癥復發的恐懼等，更適宜于在癌癥病人中推廣使用[18]。其課程核心在于關注當下，接納改變和不確定性，重新溫和地認識和擁抱自我[19-20]，這能夠幫助癌癥病人改善情緒狀況和調節自身壓力。在其他研究中，MBCR對于改善肺癌病人的癌因性疲乏，改善病人的焦慮情緒也有較好的效果[21]。

MBCR對于癌癥病人正念水平的提高有較好的長期療效，在干預結束后的長時間里仍然能夠幫助病人改善情緒狀況，提高生活質量。Carlson在研究中，對接受過MBCR的病人進行了為期1年的隨訪，結果顯示，接受過干預的病人其情緒狀況、積極情感和創傷后成長能力均優于干預前[22]，這與MBCR要求個體將正念融入與生活實踐有關，病人正念水平的提高往往能使病人以平和、接納的心態看待自身疾病及生活，從而幫助病人提高其情緒穩定能力及對于壓力的處理能力。病人的正念水平可有效預測病人的生活質量，正念水平高的病人往往生活質量也更高[23]。MBCR對于病人正念水平的提高也能夠幫助改善病人的生活質量，這對于癌癥病人的康復具有重要意義。除了傳統的線下MBCR課程，本研究納入的文獻中Zernicke等[13]采用了線上課程的方式，面向因交通不便無法參加線下團體的癌癥人群，所有參與者都認為線上課程項目達到甚至超出期待，并表示會將項目推薦給其他癌癥病人，這為MBCR在癌癥病人中的推廣提供了思路。

4 小結

本研究總結了采用MBCR對癌癥病人進行干預的隨機對照研究，證實了MBCR在改善情緒，緩解壓力癥狀，提高病人的生活質量方面的效果，但仍存在局限性：①納入文獻的篇幅較少，檢驗效能較低，故無法繪制漏斗圖，可能存在發表偏倚，這將影響研究結果的可行性和準確性，同時也無法進行亞組分析、敏感性分析等。②納入文獻的結局指標較多，使得可用于進行合并分析的文獻較少，最終分析結果的推廣性有限。③本研究中的MBCR的課程結構和經典8周正念減壓療法一致,主要在其中加入了針對癌癥病人的相關內容，因此本研究并未納入其他正念訓練應用于癌癥病人的研究，這可能影響研究結論推斷性。