活血止痛散熏洗聯合切開復位克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折臨床研究*

張雪，李越，馬海波，高瓊，李海濤

日照市中醫醫院，山東 日照 276800

髕骨骨折是創傷骨科中常見的骨折，因髕骨參與構成膝關節，是伸膝活動的關鍵組成部分，其所具有的獨特力學優勢使人體獲得最佳的膝關節功能。如果缺少髕骨，則膝關節在伸直活動中將失去約60%的力量［1］，髕骨發生骨折后，功能恢復欠佳，將嚴重影響患者的生活質量。因此，及時有效地對髕骨骨折進行解剖復位，更好更快地恢復其功能顯得極為重要。髕骨發生骨折后，即便給予解剖復位，術后仍有相當多的患者存在關節僵硬、慢性長期性疼痛等并發癥，需長時間的康復治療，而早期的功能康復介入能有效避免骨折術后并發癥。筆者采用活血止痛散熏洗聯合切開復位克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月在日照市中醫醫院創傷骨科行手術治療的164例髕骨骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各82例。觀察組男48例，女34例；年齡19～68（45.3±10.2）歲；AO分型：C1型骨折38例，C2型骨折26例，C3型骨折18例；車禍傷29例，摔傷39例，砸傷14例。治療組男50例，女32例；年齡20～71（46.4±12.4）歲；AO分型：C1型骨折42例，C2型骨折24例，C3型骨折16例；車禍傷34例，摔傷36例，砸傷12例。兩組患者年齡、性別、骨折AO分型、損傷機制等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標準具有明確外傷史，經X線及CT檢查確診為髕骨骨折；閉合性髕骨骨折；簽署知情同意書，能夠按時隨訪。

1.3 病例排除標準存在精神疾病史、風濕性疾病史、類風濕疾病史；病理性、陳舊性骨折；合并嚴重心肺功能障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組患者入院后即給予患肢制動抬高、間斷冰敷、消腫止痛對癥治療，病情允許后給予切開復位克氏針張力帶內固定術。手術操作方法：患者仰臥位，常規消毒鋪巾，股骨根部給予氣壓止血帶以助止血，取髕前正中切口長約8.0 cm，切開皮膚及皮下組織，顯露骨折端，評估骨折粉碎程度及關節面損傷情況，復位骨折端，探查關節面，以兩枚直徑2.0 mm克氏針垂直于骨折線并平行于關節面穿入，透視見骨折復位滿意后，以鈦纜“8”字固定，并給予加壓，修復損傷韌帶，沖洗縫合。術后給予指導功能鍛煉至第6周。

1.4.2 觀察組在對照組基礎上于術后2周拆線后給予活血止痛散熏洗，具體藥物組成：透骨草30 g，川楝子15 g，當歸15 g，姜黃15 g，威靈仙15 g，川牛膝15 g，羌活15 g，白芷15 g，蘇木15 g，五加皮15 g，紅花15 g，土茯苓15 g，乳香6 g，川花椒9 g。加水高出飲片約2 cm，浸泡20 min（夏季浸泡10min，避免藥液變質），煮沸后文火維持10min，倒入盆中，以熱氣熏蒸患肢膝關節處，待溫度合適后，將毛巾置入盆中，浸泡后敷于患肢膝關節處。早晚兩次，每次0.5 h，若水溫下降則再次加熱后應用，熏洗中及熏洗后進行屈伸功能鍛煉，以引起適度疼痛為宜，持續4周。若患者煎藥不方便，可給予院內成品，加熱后應用。

1.5 觀察指標

1.5.1 視覺模擬疼痛（visual analogue scale，VAS）評分比較兩組患者治療前后VAS評分變化情況，依據疼痛嚴重程度，由患者自行在評分卡上標記，醫師負責評分。

1.5.2 腫脹程度以患肢膝關節腫脹頂點測量周徑，并測量健側膝關節同一點周徑，記錄兩者之差，以兩者之差評價腫脹程度。0 cm計0分，0～1 cm計1分，1～2 cm計2分，3～4 cm計3分，＞4 cm計4分。

1.5.3 膝關節活動度記錄患者術后3個月伸膝、屈膝活動最大角度，絕對值越大，功能越優。

1.5.4 膝關節功能評分采用Rasmussen評分法對膝關節疼痛、行走能力、伸膝關節活動度及關節穩定性方面進行評分，總分30分，分數越高，功能越優。

1.6 療效判定標準根據美國膝關節協會AKS評分系統評定，其中疼痛：50分，穩定性：25分，活動范圍：25分，總分100分。85～100分為優；70～84分為良；60～69分為可；＜60分為差。

優良率＝（優+良）／n×100%

1.7 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件數據分析，計量資料結果以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以率表示，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組髕骨骨折患者臨床療效比較觀察組優良率為96.34%，對照組優良率為74.39%，兩組患者優良率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組髕骨骨折患者臨床療效比較例（%）

2.2 兩組髕骨骨折患者治療前后VAS評分比較兩組患者治療后VAS評分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組髕骨骨折患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組髕骨骨折患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 82 5.41±1.06 2.43±0.97*觀察組 82 5.42±1.05 1.32±0.93*＃

2.3 兩組髕骨骨折患者腫脹程度比較觀察組腫脹程度評分為4分、3分的比例低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組髕骨骨折患者腫脹程度比較例（%）

2.4 兩組髕骨骨折患者膝關節活動度比較對照組膝關節活動度（伸膝、屈膝）明顯低于觀察組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組髕骨骨折患者膝關節活動度比較 （±s，°）

表4 兩組髕骨骨折患者膝關節活動度比較 （±s，°）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 伸膝最大角度 屈膝最大角度對照組82 -0.65±0.06 132.14±10.56觀察組 82 -0.49±0.11 110.67±11.23*

2.5 兩組髕骨骨折患者治療前后膝關節功能評分比較兩組患者治療后膝關節功能評分高于對照組，且治療后觀察組高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組髕骨骨折患者治療前后膝關節功能評分比較 （±s，分）

表5 兩組髕骨骨折患者治療前后膝關節功能評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 82 18.21±1.92 24.78±3.12*觀察組 82 18.04±1.87 28.97±3.09*＃

3 討論

近些年，髕骨骨折發生率呈現上升趨勢，損傷患者以青壯年多見，多集中在20～50歲。青壯年是社會生產生活的主要參與者，在社會生產、家庭生活中起到舉足輕重的作用，骨折后良好的關節功能對社會、家庭及個人都至關重要。

髕骨骨折一般由聯合暴力損傷所致，多是由外力直接打擊作用于髕骨的同時，內在的股四頭肌驟然收縮所致，約占全身骨折的0.5%～1.5%［2］。髕骨是伸膝活動的重要組成部分，在深度屈曲膝關節時，髕骨關節通過股四頭肌以及髕韌帶承受3～7倍于體質量的壓力，起到保護關節、增強股四頭肌伸膝力、增加膝關節旋轉度、伸直膝關節等作用。臨床治療髕骨骨折包括保守治療與手術治療，保守治療（石膏、支具外固定等）存在骨折再次移位、畸形愈合、延遲愈合可能，且后期形成關節僵硬、慢性長期性膝關節疼痛、創傷性關節炎等并發癥的可能性較大。因此，目前保守治療僅針對無移位骨折或者全身狀況極差不能耐受手術患者，且保守治療需及時定期復查以及調整固定裝置。因髕骨位置特殊、功能重要且多是關節內骨折，要求解剖復位，臨床上多采取手術治療，而手術治療方式眾多（環扎固定、張力帶固定、髕骨爪固定、Cable-pin系統、髕骨鋼板、關節鏡螺釘、部分切除、全切除等）［3-10］。目前，多數醫者采用克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折，利用鈦纜或者鋼絲覆蓋于髕骨表面，以“8”字交叉固定，借助股骨與髕骨關節面所形成的支撐點以及平行克氏針，將髕骨表面分離應力轉化為骨折端加壓力，進而消除骨折端分離移位，此種固定更有利于早期功能鍛煉［11-12］。因每種固定方式利弊不一、骨折類型不同、患者經濟狀況及自身狀況不同，臨床選擇也不盡相同，但不管何種固定方式，均要求解剖復位、加強固定、早期功能鍛煉［13］。在傳統診療觀念中，醫者更多注重手術本身，認為解剖復位就是手術很成功，對指導患者功能鍛煉及康復有所忽視，多要求患者出院后2周、1個月、2個月復查。但往往受限于文化水平、認知能力、交通等因素，很多患者未能及時復查，功能鍛煉不及時，加之髕骨位置表淺、損傷暴力集中，術后發生膝關節功能障礙的概率較大。功能欠佳的膝關節不僅造成醫療費用的增長，同時也增加了患者身體損害及心理負擔，因此，更好更快地恢復患者膝關節功能顯得尤為重要［14］?；钛雇瓷⒀丛陉P節功能恢復方面不僅有效、實用，而且簡便、易操作，適用于各年齡段。經大量臨床觀察發現，患者在熏洗之后，自覺關節舒緩、腫脹消退、疼痛減輕。

中醫認為，外傷作用于機體，損及局部筋骨，導致骨斷筋傷，筋脈受損，血行脈外，氣血瘀滯，經絡阻塞，氣血不通，不通則痛，津液虧損，筋脈失養，故出現屈伸活動不利?；钛雇瓷槊现嗅t梁鐵民教授驗方，具有活血化瘀、消腫止痛、舒利筋脈的作用，對骨折術后疼痛、腫脹、活動不利具有顯著療效。方中以透骨草為君藥，取其辛散溫通入肝經之效，具有舒筋通絡、活血散瘀、消腫止痛之功效；當歸、紅花、姜黃、蘇木、乳香為臣藥，具有活血化瘀、行氣通絡止痛之效，輔佐君藥增強藥效；威靈仙、羌活、白芷、川花椒共奏祛風除濕、溫經散寒止痛之效，川牛膝、五加皮利水消腫兼補益肝腎促進骨折愈合，土茯苓、川楝子通利關節、祛風除濕兼行氣，共助君藥舒利關節、行氣利水止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、舒松關節筋脈、疏導腠理、流通氣血、消腫止痛的功效?，F代藥理學研究表明，透骨草具有顯著抗感染鎮痛的作用［15］，而活血化瘀類中藥能擴張外周血管，降低毛細血管通透性，減輕炎性組織滲出，增加局部病損組織微循環［16-18］，從而改善疼痛及腫脹，同時可以增加纖維酶活性，促進纖維蛋白溶解，消除腫脹，利于病損組織的損傷修復。許多學者通過研究發現，活血化瘀類中藥具有促進骨折愈合作用［19-20］，祛風濕藥有抗感染、鎮痛的作用［21-23］。在熏洗過程中，借助熱力透皮促進中藥有效成分的吸收，促進病損處動靜脈及淋巴血液循環回流，解除肌肉攣縮，起到活血化瘀、通絡消腫、理氣止痛的作用，顯著改善關節攣縮、屈伸活動不利、腫脹疼痛等病癥。外洗藥物透皮直接作用于患處，不僅吸收迅速也可避免口服藥物對胃腸、肝腎功能損害。范亮全等［24］運用活血止痛散對126例關節損傷患者進行治療，通過療效分析發現活血止痛散熏洗可直接作用于損傷患處，松弛肌纖維，通利關節，擴張血管，溫通經脈氣血，改善局部微循環進而起到消腫止痛、舒筋活絡作用。秦長偉［25］采用活血止痛散熏洗治療50例斷指再植患者，證實其可改善斷指局部微循環，減輕疼痛及腫脹，提高斷指成活率。曹南娟等［26］采用中藥外洗治療髕骨骨折患者，研究結果顯示中藥外洗能減輕患者疼痛、消除腫脹、促進骨折愈合、減少骨折并發癥。

本研究結果表明，觀察組優良率96.34%，顯著高于對照組的74.39%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后VAS評分顯著優于對照組，在腫脹程度上，對照組明顯低于觀察組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；關節活動度上，觀察組明顯優于對照組，無論是在伸膝關節還是屈曲關節方面均顯著優于治療組，治療后觀察組與對照組Rasmussen膝關節功能評分均有不同程度提高，但觀察組Rasmussen膝關節功能評分上升更大，差異亦具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，活血止痛散熏洗聯合切開復位克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折，可減輕患者膝關節疼痛及腫脹程度，促進膝關節功能恢復。