骨水泥分批灌注經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療伴有椎體后壁骨缺損的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

劉永濤,黃棟,周曉吉,李之文,辛兵

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科,江蘇 徐州 221000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 214000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)健康養(yǎng)老研究院,江蘇 徐州 221000)

隨著人口老齡化的進(jìn)展,胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)在臨床已成為一種常見疾病,其癥狀多表現(xiàn)為胸腰部的疼痛及活動(dòng)受限。保守治療需要患者長期臥床,會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步骨質(zhì)流失及各種臥床并發(fā)癥等,嚴(yán)重危害老年患者的健康安全及生活質(zhì)量[1]。大量文獻(xiàn)已證實(shí),經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是OVCF的有效治療方式,但術(shù)中骨水泥滲漏常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,尤其當(dāng)壓縮骨折累及椎體后壁,或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體后壁存在骨質(zhì)缺損時(shí),更容易引起骨水泥滲漏至椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)組織[2],因此以往此類病例被視為手術(shù)相對(duì)或絕對(duì)禁忌證[3]。我科嘗試采用骨水泥分批灌注技術(shù)改進(jìn)PKP治療伴有椎體后壁骨缺損的OVCF,取得了較滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科2016年5月至2020年7月經(jīng)骨水泥分批灌注PKP治療的32例OVCF患者,其中男7例,女25例,年齡60～88歲,平均(74.44±7.22)歲。所有患者術(shù)前均拍攝胸腰椎正側(cè)位片、磁共振和三維CT,并完成骨密度檢測。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥60歲,無明顯外傷或輕微外傷引起骨折；② 骨密度檢查T-Score≤-2.5 SD,符合OVCF診斷；③ CT顯示椎體后壁存在骨質(zhì)缺損；④ 磁共振證實(shí)為椎體新鮮骨折；⑤ 術(shù)后獲得隨訪3個(gè)月以上,臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 一般情況差、無法耐受手術(shù)；② 血液系統(tǒng)疾病伴凝血功能異常；③ 精神疾病,不能配合手術(shù)；④ 椎體合并感染或腫瘤；⑤ 骨折壓迫神經(jīng)且有臨床癥狀；⑥ 術(shù)后失訪者。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者取俯臥位,以U形墊懸空胸腹部,在C形臂X線機(jī)透視下,于皮膚表面標(biāo)記傷椎椎弓根投影,并通過調(diào)整手術(shù)床,抬高頭、尾兩端軀體高度,后伸復(fù)位骨折,常規(guī)消毒、鋪巾后,利多卡因局部麻醉標(biāo)記點(diǎn)皮膚至骨膜,尖刀于皮膚標(biāo)記點(diǎn)做長約3 mm斜行切口,采用經(jīng)椎弓根單側(cè)入路完成穿刺,C形臂透視確定穿刺途徑及穿刺針位置滿意后(穿刺針正位片達(dá)到棘突正中線,側(cè)位片達(dá)到椎體前、中1/3深度),導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入工作套筒。將工作套筒穿刺至椎體后緣1/3深度,并使用定向骨水泥推注器(圖1)從椎體后緣向骨缺損處少量、多次地注入處于團(tuán)狀期的骨水泥,將椎體后壁缺損處封堵,待骨水泥充填滿意時(shí)停止灌注,取出骨水泥推桿,插入可擴(kuò)張球囊,在透視監(jiān)護(hù)下,向球囊內(nèi)注入對(duì)比劑并擴(kuò)張球囊至傷椎復(fù)位滿意,取出球囊后再次將骨水泥推桿推入至椎體前緣,重新調(diào)制骨水泥,將處于拉絲期的骨水泥從椎體前緣逐漸填充并向后方滲透,透視見骨水泥填充至椎體后1/3位置或出現(xiàn)明顯滲漏時(shí),停止灌注。待骨水泥冷卻凝固后,除去工作套筒,敷料覆蓋切口。手術(shù)均由同一組高年資手術(shù)醫(yī)師完成。

圖1 定向骨水泥推注器

術(shù)后臥床休息4 h后,囑患者佩戴腰圍下床活動(dòng)。出院前一次性靜脈予以唑來膦酸治療,并囑患者出院后持續(xù)口服鈣爾奇、維生素D抗骨質(zhì)疏松治療。出院告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)腰背部疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analog score,VAS),Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)癥狀與功能改善情況。比較手術(shù)前后傷椎Cobb角及傷椎高度以評(píng)價(jià)脊柱后凸矯正情況,觀察記錄術(shù)后骨水泥滲漏及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪一般情況

32例患者順利完成手術(shù),并獲得不少于3個(gè)月隨訪。術(shù)后患者疼痛癥狀均獲得了不同程度的緩解,手術(shù)時(shí)間為52～75 min,平均(63.00±5.74)min,骨水泥注射量3.60～5.50 mL,平均(4.80±1.75)mL。典型病例的影像資料見圖2。

2.2 腰痛癥狀與功能改善情況

術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月間VAS評(píng)分、ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 傷椎高度與后凸畸形恢復(fù)情況

術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)傷椎Cobb角較術(shù)前均顯著降低,傷椎高度較術(shù)前明顯增高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月間Cobb角、傷椎高度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

a、b:腰椎正側(cè)位片顯示L3椎體壓縮性骨折；c:腰椎磁共振顯示L3椎體及腰背筋膜T2WI高信號(hào),提示L3椎體新鮮骨折,腰背筋膜創(chuàng)傷性水腫；d、e:CT掃描顯示L3椎體壓縮性骨折,椎體后壁骨折移位,皮質(zhì)不完整；f、g:術(shù)后腰椎正側(cè)位片顯示L3椎體PKP術(shù)后,椎體高度恢復(fù),骨水泥充填滿意,無滲漏圖2 79歲男性L3椎體新鮮壓縮性骨折手術(shù)前后影像學(xué)資料

表1 手術(shù)前后相關(guān)觀察指標(biāo)變化情況 n=32

2.4 骨水泥滲漏及并發(fā)癥情況

發(fā)生骨水泥滲漏3例(9.38%),其中2例為椎間隙內(nèi)滲漏,1例為椎體前側(cè)方滲漏,無椎管內(nèi)滲漏病例。無骨水泥滲漏相關(guān)臨床癥狀,未發(fā)生神經(jīng)損傷、肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

PKP是治療OVCF的有效方式。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,療效確切等優(yōu)點(diǎn),能有效減輕患者因骨折引起的疼痛,提高生活質(zhì)量,減少患者因臥床保守治療而導(dǎo)致的如下肢深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。然而,PKP也具有骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。Taylor等[4]發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)后骨水泥滲漏發(fā)生率高達(dá)40%,而 PKP則是8%。明顯的椎管內(nèi)滲漏可造成肺栓塞、脊髓神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥,因此該手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。以往的研究認(rèn)為,骨折累及椎體后壁造成骨缺損是PKP手術(shù)的禁忌證之一,因?yàn)椴煌暾淖刁w后壁容易造成骨水泥向椎管內(nèi)滲漏,損傷脊髓神經(jīng)[5]。Ha等[6]研究發(fā)現(xiàn),伴有椎體的周壁以及終板的破裂或缺損時(shí),灌注骨水泥的滲漏率可高達(dá)32.6%～75.0%。Walter等[7]研究認(rèn)為,對(duì)于OVCF患者,其中AO分型A3.1型(累及椎體后壁的骨折)比A1型(骨折累及單個(gè)終板、不累及椎體后壁)發(fā)生椎管內(nèi)骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)高。國內(nèi)學(xué)者程亞棟[8]研究顯示,椎體周壁有破損是發(fā)生骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,如何針對(duì)伴有椎體周壁不完整,尤其是后壁骨缺損的病例,安全、有效地完成PKP治療,仍然是脊柱外科的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

以往有研究報(bào)道了一些嘗試降低骨水泥滲漏率的方法。Greene等[9]報(bào)道一種蛋殼技術(shù),在球囊擴(kuò)張后,先少量注入骨水泥,然后再次使用球囊擴(kuò)張,使得之前注入的骨水泥向四周擴(kuò)張,并在凝固后形成一層蛋殼結(jié)構(gòu),再次向蛋殼內(nèi)注入骨水泥進(jìn)行充填。首次注入骨水泥形成的蛋殼結(jié)構(gòu)減少了二次骨水泥填充時(shí)的滲漏發(fā)生。國內(nèi)學(xué)者辛龍等[10]報(bào)道顯示,使用高黏度骨水泥分次灌注椎體,能有效減少骨水泥滲漏問題。Amar等[11]在灌注骨水泥前,將修剪后的明膠海綿碎屑通過工作套筒預(yù)填塞椎體缺損處,以預(yù)防骨水泥滲漏,取得了一定效果,其原理是明膠海綿內(nèi)部的多孔結(jié)構(gòu)與海綿相似,與骨水泥結(jié)合后可形成明膠海綿-骨水泥混合體,加大了與骨小梁的摩擦力,減緩了骨水泥的流速。

為了對(duì)合并椎體后壁骨缺損的OVCF患者安全地進(jìn)行PKP手術(shù)治療,我們對(duì)操作技術(shù)做了以下改進(jìn):① 通過單邊穿刺途徑,加大穿刺進(jìn)針的內(nèi)傾角度,以便于第一次灌入骨水泥時(shí),推桿能更接近后壁骨缺損處。② 首次灌入骨水泥封堵骨缺損時(shí),使用定向骨水泥推注器。傳統(tǒng)骨水泥推注器只能沿著填充套管單一方向注入骨水泥,而定向推注器在填充套管側(cè)壁開孔,注射骨水泥時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)填充套管改變側(cè)孔朝向,最終調(diào)整骨水泥注入方向,以便直達(dá)目標(biāo)填充區(qū)域。在本研究中,術(shù)者將定向骨水泥推注器側(cè)孔轉(zhuǎn)動(dòng)至椎體后壁骨缺損處,可將骨水泥集中填充至缺損前方,實(shí)現(xiàn)“封堵”效果。周曉吉等[12]和李繼剛等[13]的研究報(bào)道也證實(shí)定向骨水泥推注器可控制骨水泥彌散方向,明顯降低骨水泥的滲漏率,不同之處是本研究將定向骨水泥推注器應(yīng)用于椎體后壁骨缺損的“封堵技術(shù)”。③ 首次注入的骨水泥處于團(tuán)狀期,較為黏稠,流動(dòng)性較低,減少了滲漏情況的發(fā)生。骨水泥凝固后,有效封堵了椎體后壁缺損,為二次骨水泥的注入提供了安全屏障。④ 第二次注入骨水泥時(shí),選擇拉絲期注入,以方便骨水泥的彌散,并從椎體前緣至后緣,注入足量骨水泥。通過上述技術(shù)的改進(jìn),本研究中骨水泥總體滲漏率為9.38%,均為椎間隙及椎體前方滲漏,無椎管內(nèi)滲漏病例,明顯低于文獻(xiàn)中報(bào)道的骨水泥滲漏率。骨水泥滲漏率與多種因素相關(guān),在降低滲漏率的同時(shí),如何安全地注入足夠的骨水泥至填充滿意至關(guān)重要。任煉等[14]對(duì)34例OVCF并行PVP治療的患者進(jìn)行了6年的長期隨訪,結(jié)果顯示椎體成形治療OVCF安全而有效,遠(yuǎn)期療效肯定,其骨水泥注入量為4～6 mL,平均5 mL。這與本研究中骨水泥注射量3.60～5.50(4.80±1.75)mL相近。李世梁等[15]對(duì)45例OVCF行單側(cè)穿刺PKP治療的患者進(jìn)行了回顧性分析,結(jié)果顯示PKP治療能有效改善患者疼痛癥狀,其平均骨水泥注入量為(3.50±0.83)mL。結(jié)合文獻(xiàn),說明本研究中采用的骨水泥分批灌注技術(shù),可以注入足夠的骨水泥,以達(dá)到滿意的臨床療效。本研究隨訪結(jié)果顯示,術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯降低,患者癥狀與生活質(zhì)量顯著提高,術(shù)后傷椎高度較術(shù)前顯著提高,后凸Cobb角降低,脊柱后凸矯正滿意。但是,該技術(shù)也存在一些缺點(diǎn),如分批骨水泥注入會(huì)延長手術(shù)時(shí)間,并增加術(shù)中透視次數(shù)等。椎體后壁的封堵對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高。

綜上,骨水泥分批灌注PKP術(shù)治療伴有椎體后壁骨缺損的OVCF安全可靠,能夠有效預(yù)防骨水泥滲漏,擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證,可為更多的OVCF患者解決疾病痛苦。