經頸靜脈肝穿刺活檢術在彌漫性肝病中的臨床應用價值

周粟， 陳天佑， 施裕新， 侯毅斌， 楊柏帥， 李清濤， 何陽， 袁敏

經皮肝穿刺活檢(percutaneous liver biopsy,PLB)是目前明確疑難肝病病因及指導臨床治療的首選活檢方法。然而，當存在高出血風險(如凝血功能障礙、血小板減少等)、腹水、肝臟萎縮、重度肥胖等情況時，易出現PLB手術失敗或嚴重并發癥，此時，經頸靜脈肝穿刺活檢術(transjugular liver biopsy,TJLB)是一種可供選擇的活檢方法。TJLB于1967年由Hanafee等[1]首次應用于臨床，隨著器械的研發及技術改進，國外已常規應用；但國內因相關穿刺器械既往未上市，起步較晚，僅有少許文獻報道[2]，相關經驗較少。本研究回顧性分析行TJLB的35例患者的臨床及影像資料，旨在探討TJLB在彌漫性肝病中的臨床應用價值。

材料與方法

1.研究對象

搜集2019年6月-2020年11月在我院行TJLB的患者，回顧性分析其一般資料、實驗室檢查結果(包括血漿凝血酶原時間、國際標準化比值、血小板計數)、影像學資料、手術相關資料、所獲肝組織病理結果及手術相關并發癥情況。本研究共納入35例患者，臨床表現及輔助檢查均提示存在彌漫性肝病。

2.術前準備

術前35例患者均行上腹部增強CT/MRI 檢查以了解肝臟形態、肝靜脈、門靜脈系統情況，熟悉肝靜脈與毗鄰肝實質的解剖結構，制定術前計劃，確定擬穿刺的目標肝靜脈及穿刺方向。所有患者均被告知手術必要性及可能的風險，簽署書面知情同意書。TJLB在介入手術室由兩位介入放射科醫生在數字減影血管造影機(Artis Zee III Ceilling /Artis Q Biplane,SIEMENS,Germany)下進行，頸靜脈穿刺在超聲(MyLabClass C,ESAOTE S.p.A,Italy)引導下進行，經頸靜脈肝穿刺活檢套裝為LABS-100(Cook Incorporated,USA)。

3.手術過程

患者仰臥于DSA手術床，常規監測心電、血壓、脈搏及血氧飽和度。患者頭左偏，暴露右側頸內靜脈穿刺區域，常規消毒鋪巾，超聲定位右側頸內靜脈穿刺點，2%利多卡因 5 mL局部麻醉，超聲引導下采用Seldinger技術穿刺右側頸內靜脈，采用LABS-100套裝中7F擴張鞘擴張穿刺道，引入套裝中14G的鞘管(內含金屬管，頭端呈彎形)，通過導絲導管配合將鞘管經右心房進入下腔靜脈(導絲導管途經右心房時精細操作，避免引起心律失常)，按術前計劃再將鞘管置入目標肝靜脈(常規選擇肝右或肝中靜脈)，鞘管頭端位于肝靜脈距下腔靜脈約3～4 cm處，手推對比劑“冒煙”確定鞘管位置后，經鞘引入套裝中的18G切割式活檢針，囑患者屏住呼吸，旋轉鞘管尾端以調整彎形的鞘管頭端朝向，穿刺針按預定方向(常規朝前下方)穿刺肝靜脈血管壁后針尖進入肝實質，再觸發活檢針切割裝置，完成肝實質活檢后退出活檢針。手術醫師視獲得的肝組織條標本長度，評估是否再次穿刺。最后行肝靜脈造影或手推對比劑透視排除肝包膜穿孔等出血并發癥。然后拔出血管鞘，頸部體表穿刺點行手動加壓包扎直到止血完成。術后患者平臥并嚴密監護6 h(監測血壓、脈搏及血氧飽和度)，檢查頸靜脈穿刺點是否存在血腫，術后24 h復查血紅蛋白較術前無明顯變化后方可出院。

4.效果判定

標本充足，滿足病理診斷要求且未發生嚴重并發癥即判定為手術成功。嚴重并發癥與輕微并發癥的分類標準參考美國介入放射學會標準[3]。

5.統計學分析

結 果

1.一般資料

本研究共納入35例患者，其中男13例，女22例,平均年齡(53.2±13.7)歲,凝血酶原時間為17(1.54，19.8) s，其中凝血酶原時間延長>6 s有10例；國際標準化比值(international normalized ratio，INR)為1.38(1.27，1.64)，其中INR>1.3有25例；血小板計數為58(45，90)×109/L，其中血小板計數<60×109/L有18例；3例患者存在大量腹腔積液。

2.有效性評估

34例患者實現TJBL的相關預期目標，取得足夠肝組織標本量,滿足病理診斷要求，匯管區數量平均為(8.7±1.8)個，技術成功率為97.1%，其中15例確診為自身免疫性肝病，1例為肝臟上皮樣血管內皮瘤(圖1)，2例為肝小靜脈閉塞癥;16例明確了慢性肝炎的分期/分級(肝臟炎癥活動程度及肝纖維化程度)。1例患者因所獲得組織碎小，制片困難，未獲得病理診斷。

圖1 肝臟上皮樣血管內皮瘤患者。a) 肝臟MRI增強檢查提示肝臟彌漫性病變； b) 使用LABS 100經頸靜脈肝穿刺活檢套裝行TJLB； c) 肝穿刺術后病理診斷為肝臟上皮樣血管內皮瘤；鏡下(×100,HE)見小葉結構凌亂，顯示多灶腫瘤病灶，瘤細胞呈梭形上皮樣，可見類印戒樣細胞，小泡內見紅細胞，瘤細胞排列呈毛細胞血管樣。

3.安全性評估

手術操作時間為(31.1±5.8) min，每例患者穿刺次數為 2～5 次，平均(3.5±1.0)次。術后平臥并監測心電、血壓、血氧飽和度等指標，35例患者均無明顯異常。6例發生輕度并發癥，均為肝區腹痛。術后24 h復查血紅蛋白為99(91,118)g/L,與術前100(90,122)g/L相比差異無統計學意義(Z=-1.512，P=0.1306)，所有患者均無大出血等嚴重并發癥。

討 論

肝活組織檢查是評估彌漫性肝病病因和嚴重程度的最具特異性的方法，主要包括影像引導(常用超聲引導)經皮肝穿刺活檢、經頸靜脈肝穿刺活檢、經腹腔鏡及開腹活檢等，其中PLB因操作簡單而應用最為廣泛。當患者自身病情條件限制，如存在凝血功能異常、血小板減少、腹水、肝臟萎縮等情況時，PLB手術的并發癥會增加，最嚴重的并發癥為肝臟包膜破裂及腹腔出血，因此國外學者對此類患者建議采用TJLB[4,5]。相比PLB，TJLB在這些患者中被認為是更安全的，因為PLB是通過穿刺肝包膜后進入肝實質獲取組織，而TJLB是從通過穿刺肝靜脈近心端血管壁后進入肝實質獲取組織，從而確保穿刺針不會穿破肝包膜[6,7]。本研究中35例患者因存在凝血功能障礙(凝血酶原時間延長>6 s，INR>1.3)[8,9]、血小板低下(血小板計數<60×109/L)[5,8]或大量腹水，故采用TJLB。

根據文獻報道，慢性肝病的組織學病理診斷要求6個以上結構完整的匯管區[6,10,11]，TJLB的技術操作成功率達87%～97%，標本滿足組織病理學診斷的合格率為89%～96%[10]；Peng等[12]報道的214例TJLB病例技術操作成功率達100%；Kalambokis等[6]對已發表的64篇文獻7649例TJLB病例進行回顧分析，結果顯示TJLB的技術操作成功率達96.8%，標本滿足組織病理學診斷的合格率為96.1%；另有研究表明，在TJLB操作過程中觸發活檢針切割裝置時，切割式活檢針的切割凹槽朝向患者足側可獲得更高質量的的肝組織標本，從而減少穿刺次數[13]。本研究采用LABS 100經頸靜脈肝穿刺活檢套裝對35例彌漫性肝病患者行TJLB，活檢時切割凹槽朝向患者足側，34例患者實現TJBL的相關預期目標，取得足夠肝組織標本量，滿足病理診斷要求，匯管區數量平均為(8.7±1.8)個，技術成功率為97.1%，與上述文獻報道結果相近，說明TJLB在彌漫性肝病的臨床應用可行，技術成功率高，診斷效能高。相關文獻報道[10,14]，肝靜脈開口狹窄、肝靜脈與下腔靜脈夾角異常等導致穿刺鞘管無法插入適合行TJLB的肝靜脈是技術失敗的主要原因；本研究1例患者未能實現TJBL的相關預期目標，筆者分析失敗原因為：通過囑患者深吸氣屏氣后調整肝靜脈與下腔靜脈夾角，鞘管仍未能順利插入目標肝靜脈，術者手工塑形金屬鞘管頭端彎曲度時，金屬鞘管內徑局部變形，增加了活檢針切割過程中外套管向前彈出的摩擦力，影響活檢針切割速度。

在TJLB的臨床應用中，并發癥的防治是需要引起高度重視的問題，特別是避免嚴重并發癥的發生。相關文獻報道TJLB總的并發癥發生率為7.1%[6]，其中輕度并發癥發生率為6.6%，主要有頸部體表穿刺點血腫、腹痛等；嚴重并發癥發生率為0.6%，主要有腹腔出血等；Mammen等[8]總結了他們在601例TJLB手術中的經驗，報道了隊列中的5例嚴重并發癥均為腹腔出血，其中1例死亡。本研究35例TJLB患者中6例發生輕度并發癥，均為肝區腹痛，無頸部血腫；雖無嚴重并發癥的發生，但總體并發癥發生率為16%(6/35)，可能與樣本量較少有關。

在提高TJLB成功率及安全性方面，筆者通過臨床實踐得到以下體會：①術前仔細研讀橫軸面影像資料，了解肝靜脈與毗鄰肝實質的解剖結構，制定術前計劃，確定穿刺目標肝靜脈及穿刺方向；②當肝靜脈與下腔靜脈夾角異常，肝靜脈插管困難時，囑患者深吸氣后屏氣，以調整肝靜脈與下腔靜脈夾角，使鞘管更容易進入目標肝靜脈[15]；③觸發活檢裝置時，切割式活檢針的切割凹槽朝向患者足側可獲得更為滿意的肝組織；④超聲引導下穿刺頸靜脈可減少或避免頸部血腫等并發癥的發生[16]；⑤手工塑形金屬鞘管頭端彎曲度時，穿刺針插入金屬鞘管內，防止內徑局部變形而影響穿刺針切割速度，避免取材失敗。

與超聲引導經皮肝穿刺活檢相比[17]，TJLB存在以下局限性[9]：①存在放射輻射、手術操作時間較長；②費用偏高；③需要訓練有素的介入放射科醫生；④無法穿刺肝內某特定部位，僅適合在彌漫性肝病患者中應用。

綜上所述，對于存在經皮肝穿刺活檢禁忌的彌漫性肝病患者，經頸靜脈肝穿刺活檢是一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。