骨骼肌指數對老年非小細胞肺癌手術患者預后的評估價值

劉佳，畢忠旭，張曉琳，楊雪，王霄英

肌少癥是指肌肉質量減少、肌力減弱和肌肉功能減退，從而影響機體功能及降低生活質量的綜合征，肌肉減少常見于老年人，多伴有營養低下，常提示疾病預后不良，并被認為是惡性腫瘤患者近期和遠期預后的一個重要預測因素[1-5]。既往研究發現，單一層面上四肢或軀干橫截面的骨骼肌總面積與全身骨骼肌質量呈正相關。骨骼肌指數(Skeletal muscle index,SMI)檢測簡便易行，能客觀反映肌肉減少情況，且已證實其與多種急慢性疾病的預后及外科手術并發癥有關，在臨床上具有廣泛的應用前景[6-10]。

肺癌預后很差，目前依然是腫瘤死亡的首要原因[11]。多項研究表明，存在營養不良風險的肺癌患者，往往術后生存時間較短、生存質量較低，因此在老年非小細胞肺癌(non- small cell lung cancer,NSCLC)手術患者中，更好地識別營養不良對制定治療策略和評估預后有重要的臨床價值[12-16]。雖然NSCLC的治療方式有了很大的改進，但外科手術切除仍然是根治腫瘤的唯一方法，而且被推薦為早期NSCLC的一線治療方法[17]。但肌少癥對于接受手術治療的老年NSCLC患者預后是否存在不良影響還不明確[18]，因此本研究旨在探討SMI對老年NSCLC術后生存時間的影響。

材料與方法

1.病例資料

本研究采用回顧性隊列研究，連續搜集2009年1月-2015年1月北京大學第一醫院接受手術治療的老年NSCLC患者140例。病例納入標準：①年齡≥65歲；②組織病理學符合NSCLC；③接受肺葉切除、段切除或雙肺葉切除手術治療；④術前3個月內行胸部CT檢查。病例排除標準：①小細胞肺癌；②手術為減輕癥狀的姑息性手術、非根治性手術；③因為既往手術解剖異位、體位或偽影等原因，導致胸部肌肉無法測量；④術前做過放療或化療。本研究搜集的患者信息包括姓名、性別、年齡、是否有吸煙史、身體質量指數(body mass index,BMI)、胸部CT平掃或增強圖像，本研究結局指標為總生存時間。

2.骨骼肌肌量評估

采用患者術前3個月內的胸部CT平掃或增強圖像測量肌肉面積(圖1)，將胸部CT薄層(層厚1 mm)圖像導入ITK SNAP圖像處理工作站，選擇胸8椎體中心層面，通過半自動化分割CT值在-29～150 HU范圍內的肌肉組織獲得骨骼肌面積，測量的肌肉包括胸豎肌、內外肋間肌、前鋸肌、肩胛下肌、岡下肌、大圓肌、斜方肌、背闊肌、胸大肌和胸小肌，此層面偽影較少，易于獲得準確的圖像。SMI的定義為骨骼肌面積與身高平方的比值(cm2/m2)，SMI低于性別特異性下四分位數時歸為肌少癥組，高于性別特異性下四分位數時歸為非肌少癥組。

圖1 選擇胸8椎體中心層面，勾勒出骨骼肌的邊界，通過半自動化分割CT值在-29～150HU范圍內的肌肉組織獲得骨骼肌面積。 圖2 老年男性NSCLC手術患者的生存曲線。 圖3 老年女性NSCLC手術患者的生存曲線。

3.統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料以均值±標準差表示，分別按照性別特異性SMI下四分位數為分組界限，采用獨立樣本t檢驗比較肌少癥與非肌少癥患者的生存時間。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并采用對數秩檢驗分析其差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般資料

2009年1月至2015年1月接受手術治療的老年NSCLC患者共148例，因行姑息性手術、圖像局部有偽影或術前行放療、化療而排除8例，最終140例患者納入本研究；其中男89例，女51例，其胸8椎體水平SMI性別特異性下四分位數在男性為20.45 cm2/m2，女性為15.44 cm2/m2。肌少癥患者的年齡明顯高于非肌少癥患者，差異有統計學意義(男性：t=-2.767，P=0.010；女性：t=2.748，P=0.013)，肌少癥與非肌少癥患者的身高、BMI、年齡、吸煙者占比差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 140例患者的一般資料

2.肌少癥對總生存時間的影響

140例NSCLC手術患者中，在隨訪期間，肌少癥患者中男性總生存時間為(50.0±24.0)個月，女性總生存時間為(56.2±31.6)個月。非肌少癥患者中，男性總生存時間為(57.7±26.3)個月，女性總生存時間為(61.9±19.6)個月。肌少癥患者中男性和女性的總生存時間均明顯低于非肌少癥患者，但差異無統計學意義(男性：t=-1.270，P=0.208；女性：t=-0.613，P=0.549)。Kaplan-Meier分析結果表明，肌少癥對評估老年NSCLC手術患者的預后有一定價值：男性肌少癥患者的總生存時間(1-藍色)低于非肌少癥患者(2-綠色)(χ2=1.284，P=0.257，圖2)，女性肌少癥患者的總生存時間(1-藍色)亦低于非肌少癥患者(2-綠色)(χ2=2.568，P=0.109，圖3)。

討 論

本研究分析了肌肉減少對老年NSCLC手術患者預后的影響，結果顯示肌少癥患者的總生存時間明顯低于非肌少癥患者，男性患者平均減少7.7個月，女性患者平均減少5.7個月，說明肌肉減少可能對于男性患者影響更大，因此SMI對預測老年NSCLC手術患者的預后有一定價值，本研究與既往研究結果類似[12-15]。男性患者本身的平均生存時間短于女性患者，吸煙者比例高于女性患者，因此應該得到更多重視。同時，本研究中非肌少癥患者吸煙者比例低于肌少癥患者，吸煙本身是否與肌少癥相關還有待進一步研究。術前初篩肌少癥可為老年NSCLC的治療方案選擇提供參考，如果術前提示肌少癥，可通過加強營養、選擇積極的治療方式并促進術后康復的個體化治療。大部分既往相關研究采用腰3椎體水平的圖像測量SMI[19-22]，但腹部CT并非肺癌患者術前的常規檢查，圖像不容易獲得，因此本研究嘗試采用術前胸部CT圖像的胸8椎體中心層面的圖像，此層面偽影較少，易于獲得準確的圖像。本研究測量的胸8椎體水平SMI在男性、女性、肌少癥、非肌少癥組中的分布趨勢與既往研究相符，提示采用胸部骨骼肌測量可用于老年肌肉減少的評價，并可進一步應用于肌少癥的綜合判定。

晚期腫瘤患者骨骼肌質量減少的原因很復雜，因為很多腫瘤相關的因素可能影響肌少癥的進展，這些因素包括運動量減少、進行性器官功能衰竭、慢性炎癥、惡病質以及年齡相關的肌肉質量下降[22-24]。惡病質是阻礙肺癌積極治療最常見的一個因素，惡病質也與進展期肺癌患者生存時間減少密切相關[25]。因此，肌少癥對于進展期肺癌患者的預后及治療的影響大部分歸咎于惡病質，但惡病質在早期肺癌患者中并不常見。因此，肌少癥更多受患者的營養狀態和日常體力活動影響。Harvie等[26]近期的研究表明，非脂肪體重傾向隨著NSCLC化療的進行而減少，在男性患者中更為常見。肌少癥對于生存時間的影響可能基于以下幾種解釋：①生物學侵襲性腫瘤可能在肌少癥患者中更容易發生；②肌少癥患者在手術后控制微轉移的能力可能下降。既往也有研究表明，營養狀態可能與免疫狀態相關[27]。因此，針對以上解釋，改善NSCLC患者生存時間的策略可包括及時應用靶向藥物進行輔助治療。另外，針對第二種解釋，可開具術后營養治療和加強體育鍛煉的處方，提高微轉移的控制能力，特別是男性患者。另外，包括免疫治療在內的積極的術后化療可能幫助預防術后復發。

本研究存在以下局限性：①本研究為回顧性研究，樣本量較小，雖然男性和女性肌少癥患者的總生存時間明顯低于非肌少癥患者，但差異無統計學意義，尚需增加樣本量，進一步研究SMI對于老年NSCLC手術患者的評估價值；②SMI受人種、性別、年齡、疾病等影響較大，目前無統一的標準，而且采用單一層面評估SMI數據變異性較大，因此尚需設計大樣本、多中心的前瞻性研究，并且可以嘗試測量一定范圍的骨骼肌容積來進一步完善中國人群的數據。

綜上所述，本研究結果表明SMI影響老年NSCLC手術患者的生存時間，對于預測患者預后有一定價值，因此可在NSCLC手術前通過胸部CT篩查肌少癥，進而采取針對性措施可能改善患者預后。

(致謝：北京賽邁特銳醫療科技有限公司黃嘉豪對數據處理的貢獻。)