MRI在產前診斷胎兒唇腭裂畸形中的應用價值

曾益輝，董沖，李暉，張嫣，江魁明，李鴻恩

顏面部畸形主要是胚胎時期面部間充質融合失敗導致的[1]，唇腭裂是最常見的胎兒顏面部畸形，其發生率有明顯種族、地區、人群差異，我國發病率約為0.18%[2]。唇裂是在上唇或下唇處裂開。腭裂分為兩種：一種稱原發腭裂或牙槽突裂，是一側或雙側原發腭與繼發腭之間未融合；另一種稱單純硬腭裂或軟腭裂，是一側或雙側繼發腭與鼻中隔未融合或者兩側繼發腭之間未融合。50%～85%為唇裂合并腭裂[3-4]，胎兒唇腭裂首選檢查方法是超聲[5-6]，但超聲檢查容易受羊水、胎兒體位及母體肥胖等因素影響，容易造成漏、誤診[7-8]。MRI因其能多方位、多參數成像、軟組織分辨率高等優勢，越來越多地應用于胎兒復雜畸形疾病的診斷中，已成為超聲診斷胎兒畸形的另一種重要補充檢查方法[9]。相關研究顯示MRI在觀察繼發腭的缺失或中斷方面具有重要意義[10-11]。本研究通過回顧性分析52例胎兒唇腭裂畸形患兒的MRI及超聲表現，旨在提高胎兒腭裂畸形的診斷符合率，為臨床提供重要診斷依據。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2013年1月-2020年1月超聲可疑胎兒唇腭裂在我院行MRI檢查的52例孕婦的病例資料，MRI檢查均在超聲檢查后1周內完成，孕婦年齡23～44歲，平均(27.25±4.31)歲，分娩(終止妊娠)時孕20～37周，平均孕周(28.19±3.14)周。孕婦均已簽署知情同意書，本研究已通過醫院倫理委員會審批通過。

2.檢查方法

MRI檢查采用GE 1.5T超導型磁共振掃描儀，機型為MR355，8通道體部相控陣線圈。孕婦取仰臥位或側臥位，足先進，兩手置于胸前不交叉。采用胎兒常規快速掃描序列單次激發快速自旋回波(single-shot fast spin-echo，SSFSE)、快速成像穩態采集(fast imaging employing steady-state acquisition，FIESTA)、快速反轉恢復運動抑制(fast inversion recovery motion insensitive，FIRM)對胎兒頜面部進行橫軸面、冠狀面、矢狀面掃描，以冠狀面、橫軸面掃描為主，矢狀面為輔，重點觀察胎兒唇腭部及鄰近解剖結構情況，掃描參數詳見表1。

表1 SSFSE、FIESTA、FIRM序列掃描參數

3.圖像分析及SAR值記錄

由2位影像診斷經驗豐富的副主任醫師對MRI圖像進行分析及書寫報告。MRI圖像顯示胎兒唇部軟組織缺損可診斷為唇裂。在矢狀面或冠狀面圖像上可見繼發腭缺失或中斷，結合軸面圖像有牙槽突分裂并向內腭部延伸可診斷為腭裂[12]。記錄掃描時機器上自動顯示的特異吸收率(specific absorption rate，SAR)值

4.統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。采用卡方檢驗比較超聲與MRI對唇腭裂的診斷符合率；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線及曲線下面積(area under curve，AUC)對MRI與超聲對腭裂的診斷效能進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 唇顎部正常胎兒，孕24周。a) FIESTA序列水平軸面圖像示唇腭部組織正常； b) SSFSE序列水平軸面圖像示唇腭部組織正常。 圖2 唇裂胎兒。a) 孕30周FIESTA水平軸面圖像示上唇皮膚局部中斷(箭); b) 孕28周FIESTA水平軸面圖像示上唇皮膚局部中斷，可見裂隙影(箭)。

結 果

1.胎兒唇腭裂的MRI表現

MRI在顯示胎兒唇腭部方面有獨特優勢，正常唇腭部的MRI表現見圖1。唇腭裂在SSFSE及FIESTA序列上能準確顯示裂口位置及寬度，便于測量。單純唇裂：Ⅰ度唇裂裂隙局限于唇紅部；Ⅱ度唇裂裂隙到達上唇皮膚，未達鼻底；Ⅲ度唇裂從唇紅部到鼻底完全裂開，兩側鼻孔不對稱，在MRI圖像上表現為胎兒一側或雙側上唇皮膚連續性中斷，中斷處被羊水填充，在SSFSE及FIESTA序列上呈高信號，與周圍軟組織低信號呈鮮明對比，上頜骨牙槽突連續性良好，未見中斷；在冠狀面圖像上表現為唇裂處呈現“T”字樣或不規則樣T2高信號區(圖2)。腭裂MRI表現為胎兒腭部組織信號不連續，局部被T2高信號中斷，矢狀面圖像可見口腔與鼻腔直接相通，表現為“雙軌狀”T2高信號羊水帶消失，呈1條較寬的高信號帶，雙側完全性唇腭裂鼻下方表現為明顯外突軟組織影(圖3、4)。

圖3 唇腭裂胎兒，孕28周。a～b)FIESTA序列不同層面水平軸面圖像示上唇軟組織完全離斷，牙槽骨不連續、扭曲(箭)；c)冠狀面圖像示上唇部缺損高信號與鼻腔相通(箭)；d)矢狀面圖像示上顎缺損，口鼻腔相通，呈一條高信號羊水帶(箭)；e)冠狀面圖像另一層面；f)冠狀面圖像另一層面；g)矢狀面圖像另一層面。 圖4 孕20周唇腭裂胎兒，本院引產并尸解，病理示左唇缺損，至鼻腔下緣，口腔腭骨見缺損，至左側軟腭，病理診斷為左側Ⅱ度唇裂、Ⅲ度腭裂。

2.MRI與超聲的診斷符合率比較

52例胎兒行MRI頜面部檢查，其中36例經(引)產后隨訪結果證實，16例引產未尸解而無法證實。36例經(引)產后隨訪證實的胎兒中唇裂12例，唇裂伴腭裂22例，出生后小孩健康2例。MRI診斷準確34例(唇裂12例，唇腭裂22例)，誤診2例；超聲診斷準確30例(唇裂10例，唇腭裂20例)，誤診6例。MRI與超聲對唇裂的診斷符合率均為94.44%(34/36)。MRI對腭裂的診斷符合率(100%，36/36)高于超聲檢查(88.89%，32/36)，差異具有統計學意義(χ2=4.235，P<0.05)。

3.MRI與超聲對腭裂的診斷效能分析

36例經(引)產后隨訪證實病例中，MRI診斷唇腭裂的符合率為100%(36/36)，敏感度為100%(22/22),特異度為100%(14/14)，；超聲檢查的診斷符合率為88.89%(32/36)，敏感度為90.91%(20/22),特異度為14.29%(2/14)，誤診2例(唇裂誤診為唇裂伴腭裂)，漏診2例(唇裂伴腭裂漏診為唇裂)。MRI診斷腭裂的特異度明顯高于超聲檢查，差異有統計學意義(χ2=21.000，P<0.001)，兩種檢查方法對腭裂的診斷敏感度差異無統計學意義(χ2=2.095，P>0.05)。

4.MRI及超聲對唇腭裂診斷效能的ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，MRI對唇腭裂的診斷效能(AUC為1.000)明顯高于超聲(AUC為0.883，圖5)。

圖5 MRI及超聲檢查診斷唇腭裂的ROC曲線。

5.SAR值

52例受檢孕婦SSFSE、FIESTA、FIRM序列的SAR值分別為(0.45±0.08)W/kg、(1.12±0.05) W/kg、(0.02±0.35)W/kg，均在安全值范圍內。

討 論

胚胎第7周上頜突從牙槽嵴向中線生長，形成左右兩個腭突；第9周時兩側腭突在中線相連，在上方與鼻中隔相連，形成硬腭；第12周雙側腭板在中線處相連形成軟腭。腭裂是指一側或兩側的腭突未能與上方鼻中隔融合或部分融合[13]。原發腭裂是切牙孔前方的裂，繼發腭裂是切牙孔后方的裂(包含硬腭裂和軟腭裂)。因胎兒骨性牙槽骨容易影響腭圓頂形結構聲像遮擋，超聲診斷腭裂較為困難，常需其他檢查方法輔助診斷。本文主要分析MRI在胎兒腭裂畸形診斷中的優勢及臨床應用價值。

1.超聲診斷胎兒唇腭裂的優勢及不足

胎兒鼻唇部結構外在并隆起，超聲常規切面容易獲得標準唇部圖像，在診斷唇裂方面有獨到優勢，本研究中超聲對唇裂的診斷符合率高達94.44%(34/36)，與相關文獻報道一致[10]；MRI對唇裂的診斷符合率與超聲一致，僅2例健康胎兒MRI及超聲均誤診為上唇裂，分析其原因為胎兒上唇人中較深或上唇受擠壓唇中部向前凸出易誤認為上唇裂。超聲在診斷腭裂畸形方面一直是難點[14]，本研究中超聲對腭裂的診斷符合率為88.89%(32/36)，低于MRI(100%，36/36)。主要因為腭的解剖結構為前后方向走形，腭前方與左右側均有上頜骨牙槽突包圍，超聲不能穿透骨性牙槽突，在牙槽突表面呈全反射，硬腭剛好在其后方的聲影區內，在常規體位切面難以顯示硬腭征象。相關研究顯示超聲在特殊切面頸頜下三角、下頜或下唇后上方掃查及通過梨狀孔向后下掃查時，發現腭回聲連續性中斷，可診斷為硬腭畸形。軟腭與周圍組織聲像相似，無明確定位標志，常規切面亦難以顯示軟腭裂情況，Wilhelm等學者采用咽水平特殊橫切面顯示軟腭，顯示腭垂呈“平行征”。但這些特殊切面對胎兒體位、羊水量、操作醫師技術要求高，在產前檢查方面不能常規使用。歐洲胎兒研究中心早在1999年報道超聲在單純腭裂的檢出率為1.4%[15]，2017年相關文獻報道超聲對單純腭裂的檢出率同樣僅為0%～1.4%[16]，超聲在診斷單純腭裂方面較難，容易造成腭裂漏診，需結合其他檢查方法輔助診斷。本研究中超聲將2例單純唇裂胎兒誤診為唇裂伴腭裂，2例唇裂伴腭裂胎兒漏診為唇裂，分析其原因在于母體肥胖、牙槽骨聲影的影響及經驗不足不能很好顯示腭部標準切面時，容易漏診及誤診腭裂。

2.MRI診斷胎兒腭裂的優勢及臨床應用價值

MRI檢查可采用多序列、多參數、多方位成像，軟組織分辨率高、對比度高等優勢使其常運用在產前胎兒復雜疾病診斷中[17]，MRI不受牙槽骨骨性結構影響，可多方位顯示腭裂位置、缺損情況、寬度、有無與鼻孔相通等，在診斷胎兒繼發腭(軟腭)方面有明顯優勢[18]，本組36例已證實胎兒中，MRI對腭裂的診斷符合率為100%(36/36)，敏感度為100%(22/22),特異度為100%(14/14)，高于超聲的診斷效能。MRI診斷符合率高的原因在于胎兒唇腭裂裂隙常因充滿羊水在MRI圖像上可以清晰顯示，羊水填充口腔及鼻腔能將腭部解剖結構清晰顯示，口腔與鼻腔相通可診斷腭裂畸形。另外，鼻中隔偏曲、上頜骨牙槽突裂隙向腭部蔓延等征象都有利于腭裂畸形的診斷。本組所有患者均在超聲檢查后1周內行MRI檢查，各種檢查資料均有利于MRI診斷，可能也是本組MRI診斷符合率較高的原因之一。本研究ROC曲線分析結果顯示，MRI診斷唇腭裂的曲線下面積(1.000)高于超聲(0.883)，提示在診斷胎兒腭裂方面MRI優于超聲，與相關研究結論一致[19]。MRI檢查有助于產前早期篩查腭裂情況，為后續處理提供準確參考。

3.MRI胎兒檢查的安全性

相關文獻報道胎兒MRI檢查中SAR值須在3.0以下[20]。本研究SSFSE、FIESTA、FIRM序列52例孕婦的SAR值均在安全值范圍內，檢查后未發現不良影響，因此MRI檢查是相對安全的。

4.本研究不足之處

本研究中胎兒MRI鼻唇部掃描采用常規的胎兒掃描序列SSFSE、FIESTA、FIRM，未采用相關文獻報道的新序列3D-FIESTA(使用容積重建方式進行鼻唇部3D重建)[21]。3D-FIESTA常采用薄層負間距掃描，其優勢是能進行多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)、容積重組(volume rendering，VR)等技術對胎兒唇腭部進行三維后處理，將胎兒顏面部三維圖像更直觀展示在臨床醫師及患者家屬眼前，而二維MRI由于頜面部結構復雜及曲面特性常難以獲得完整的頜面部整體圖像；其劣勢在于掃描時間較二維MRI序列長，分辨率低，容易受胎動運動偽影影響。

綜上所述，在診斷胎兒唇裂畸形方面MRI和超聲均具有較高的應用價值，但在診斷腭裂畸形方面MRI較超聲有明顯優勢。因此在產前胎兒腭裂存疑時，MRI可作為重要的補充手段，應用快速掃描序列(SSFSE黑血和FIESTA亮血序列)在不同切面綜合顯示是否合并腭裂畸形，可輔助超聲檢查明確診斷，提高腭裂畸形的檢出率，為產前臨床提供更準確的信息及技術支持。