雙RigidLoop懸吊鈦板重建喙鎖韌帶聯合肩鎖韌帶修復治療急性肩鎖關節脫位的早期療效觀察

倪建龍，宋啟春，趙莎妮,第五勇剛，危 望，馮 萌，黨曉謙，時志斌

1.西安交通大學第二附屬醫院骨一科，西安 710004;2.西安醫學院附屬漢江醫院骨科，陜西 漢中 723000

肩鎖關節屬于微動關節，主要依靠喙鎖韌帶和肩鎖韌帶共同維持其垂直方向和水平方向的穩定性。對于Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位，喙鎖韌帶和肩鎖韌帶已完全斷裂，導致肩鎖關節完全脫位和失穩[1]。目前的研究表明[2]，手術治療是此類型肩鎖關節脫位的理想選擇。臨床上針對肩鎖關節脫位的治療方法眾多[3]，鉤鋼板等剛性固定技術仍在廣泛使用，但由于不符合肩鎖關節解剖特點，易造成肩峰騷擾和撞擊、需要二次取出及取出后復發脫位等問題，臨床應用受到一定限制。近年來基于喙鎖韌帶重建的彈性固定技術被不斷報道[4]，獲得良好的臨床療效，但由于存在復位易丟失、鎖骨或喙突骨折等問題，尚未形成治療方法上的共識。本文回顧性分析2016年3月—2019年5月西安交通大學第二附屬醫院骨一科收治的Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關節脫位患者58例，分別采用雙RigidLoop懸吊鈦板重建喙鎖韌帶聯合肩鎖韌帶修復的方法和鉤鋼板治療方法，比較其療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)影像學檢查確診為RockwoodⅢ型的單側肩鎖關節脫位；(2)受傷后2周內接受手術；(3)年齡>18歲；(4)隨訪時間≥12個月。排除標準：(1)合并其他肩部損傷，如鎖骨遠端骨折等；(2)既往患側肩部手術史；(3)其他影響術后肩關節功能評估的疾病。

本組急性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位患者58例，男性41例，女性17例;年齡20～65歲，平均38.9歲。臨床表現均為肩鎖關節局部隆起，壓痛陽性，琴鍵征陽性，肩關節活動受限。根據手術方法不同分為懸吊鈦板組(28例)和鉤鋼板組(30例)，懸吊鈦板組采用雙RigidLoop懸吊鈦板重建喙鎖韌帶聯合肩鎖韌帶修復方法治療，鉤鋼板組采用鉤鋼板方法治療。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

懸吊鈦板組：患者全麻，沙灘椅體位，患肩墊高，充分顯露肩部，觸及脫位肩鎖關節。作一長約3cm橫行切口，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節，直視下復位肩鎖關節，使用2.0mm克氏針自肩峰向鎖骨臨時固定肩鎖關節。觸及喙突，作長約2cm縱行切口，沿喙突外緣鈍性剝離，顯露喙突下緣基底部，使用專用導向器定位，經導向器自鎖骨端喙鎖韌帶足印區中點位置向喙突基底部鉆入導針。透視位置滿意后，使用4.0mm鉆頭制備鎖骨和喙突的骨道，使用引導線將RigidLoop可調懸吊鈦板(美國強生醫療，國械注進20163460057)自喙突側向鎖骨側拉出，將袢鋼板于喙突基底部橫置，在鎖骨端套入第二枚單獨懸吊鈦板，收緊調節牽引線并保證兩個懸吊鈦板之間維持一定張力后打結固定。去除肩峰側克氏針，再次透視確認肩鎖關節完全復位，兩個懸吊鈦板位置滿意。顯露肩鎖關節，確認肩鎖關節囊、肩鎖韌帶及三角斜方筋膜的撕裂情況，使用1.0mm克氏針在鎖骨遠端及肩峰側鉆細孔，使用2號愛惜邦不可吸收縫線穿骨縫合修復肩鎖關節囊、肩鎖韌帶及三角斜方筋膜。

鉤鋼板組：患者全麻，沙灘椅體位，患肩墊高，充分顯露肩部，觸及脫位肩鎖關節，作一長約8cm橫行切口，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節。直視下復位肩鎖關節，使用鎖骨鉤鋼板(廈門大博醫療，國械注準20163462504)固定，透視確認肩鎖關節完全復位，內固定位置滿意。

3 術后處理

術后使用外展書包支具固定4周，4周內進行腕關節及肘關節功能鍛煉，4周后開始肩關節被動功能鍛煉，6周后開始主動功能鍛煉，3個月后恢復正常生活。術后3、6、12個月門診隨訪，指導功能鍛煉，并復查X線片。

4 觀察指標

比較兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量和住院時間，并通過門診隨訪將兩組患者術前及術后3、6、12個月視覺模擬評分(VAS)、上肢功能(disability of arm shoulder and hand,DASH) 評分[5]和Constant-Murley評分[6]進行比較。VAS總分10 分，分數越高，疼痛越劇烈。DASH評分為患者自我功能評價，主要用于了解術后肩關節功能受限程度以及患者主觀感受，分A、B兩部分。A部分23個問題，主要了解患者從事日常活動的能力；B部分7個問題，主要調查患者上肢不適癥狀。每個問題分5個等級，總分100分，分數越高，功能越差。Constant-Murley肩關節功能評分通過主客觀指標對患者肩關節功能進行綜合評估，主觀指標包括日常生活能力(20分)和疼痛程度(15分),客觀指標包括患肢活動度(40分)和三角肌肌力(25分)，總分100分，分數越高，功能越好。

5 統計學分析

結 果

患者均獲得門診隨訪12～20個月，平均13.5個月。患者傷口均Ⅰ期愈合，無血管神經損傷、復位丟失及應力性骨折等并發癥。懸吊鈦板組切口長度及住院時間與鉤鋼板組比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術及住院情況比較

兩組患者術后VAS、DASH評分和Constant-Murley評分較術前均顯著好轉，且隨著時間延長均不斷好轉。懸吊鈦板組術后3、6、12個月VAS、DASH評分和Constant-Murley評分均優于鉤鋼板組(P<0.05)。見表3～5。典型病例見圖1。

表3 兩組患者術前及術后3、6、12個月VAS比較分)

表4 兩組患者術前及術后3、6、12個月DASH評分比較分)

表5 兩組患者術前及術后3、6、12個月Constant-Murley評分比較分)

圖1 患者女性，55歲，摔傷致右側肩鎖關節脫位。a、b.術前X線片及CT示右側RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位;c、d.術后即刻與術后1年X線片

討 論

肩鎖關節脫位是成年人肩部損傷中常見的類型之一，尤其是運動活躍的人群[7]。對RockwoodⅠ和Ⅱ型肩鎖關節脫位，目前主張非手術治療，對于Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的治療，目前尚有爭議，但對于有運動需求或者對肩關節功能要求高的患者，手術治療仍是理想的選擇之一[8]。既往認為鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關節脫位的“金標準”，但越來越多的研究顯示[9]，鉤鋼板治療存在肩峰骨溶解、肩峰下滑囊炎、肩袖損傷及肩鎖關節炎等遠期并發癥，早期取出內固定是預防此類并發癥的有效解決方法，但可能存在肩鎖關節復位丟失等問題。雖然已經有研究開始關注鉤鋼板使用的適應證[10]和鉤鋼板本身的改進[11]，但在預防并發癥發生方面還有待臨床的觀察。Kani等[12]通過研究發現喙鎖韌帶解剖或非解剖重建是目前治療肩鎖關節脫位的趨勢，而鉤鋼板技術正在逐漸受到質疑。

喙鎖韌帶解剖重建目前主要有自體或異體肌腱重建和人工植入物重建兩大類，前者由于創傷較大，對陳舊性肩鎖關節脫位可能是更理想的選擇，后者以EndoButton、TightRope和帶線錨釘等為代表，文獻報道較多[13-15]，具有創傷小、彈性固定、無需二次手術等優點。本研究中使用的RigidLoop懸吊鈦板也具有類似特點，通過與傳統鉤鋼板治療比較，短期隨訪發現雙RigidLoop懸吊鈦板重建喙鎖韌帶治療Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關節脫位的臨床效果滿意，并在VAS、DASH和Constant-Murley評分方面均優于鉤鋼板。Chen等[16]回顧性研究發現袢鋼板在喙突放置位置、上肢的負重時間及骨溶解是EndoButton裝置治療肩鎖關節脫位是否成功的獨立影響因素。筆者團隊在手術中也注意到了這一點，因此每例患者在術中置入導針后均要透視確認位置滿意后才制備骨道，否則需要調整至喙突基底部中點位置才能繼續手術，因此本研究短期隨訪后未發現患者因為喙突骨道位置不佳導致復位丟失。另外，術中若使用關節鏡輔助，直視下確認導針在喙突的位置，可以減少術中透視及患者和術者的放射暴露，是目前使用較多的方法，但肩關節鏡的輔助需要一定的學習曲線，不一定適合所有醫師。陳兵等[17]在關節鏡輔助下使用Tightrope 袢鋼板治療肩鎖關節脫位，臨床療效滿意，未出現因喙突骨道偏差導致復位丟失的情況。

肩鎖關節的穩定依靠垂直方向的喙鎖韌帶和水平方向的肩鎖韌帶，而肩鎖關節完全脫位后，其穩定性便喪失。以往在治療時僅關注喙鎖韌帶，忽略肩鎖韌帶的修復和穩定，導致術后復位丟失率較高，甚至高達50%的患者術后存在肩鎖關節水平方向的不穩定[18]，因此，越來越多的研究開始關注喙鎖韌帶修復在肩鎖關節脫位治療中的重要性。Ibrahim等[19]通過生物力學研究發現，肩鎖關節脫位時僅修復肩鎖韌帶而不修復喙鎖韌帶，也能獲得良好的肩鎖關節穩定性，說明肩鎖韌帶在肩鎖關節穩定性中起到重要作用。Emura等[20]通過解剖和組織學研究發現，肩鎖韌帶其實是一個復合體，包括深層的肩鎖關節囊、中間的肩鎖韌帶以及表層的三角斜方筋膜，因此，臨床上肩鎖韌帶應該包括這三個結構，而在修復時也應該同時修復這三個結構。Maier等[21]通過前瞻性橫斷面研究將肩鎖韌帶損傷分為4種類型，包括鎖骨端撕裂、韌帶體部斜形撕裂、韌帶體部橫形撕裂和肩峰端撕裂，其中鎖骨端撕裂占70.8%，同時也提出術中修復肩鎖韌帶的方法，本研究修復肩鎖韌帶時即采用該種方法。Barth 等[22]通過多中心前瞻性研究發現，在急性肩鎖關節脫位的治療中應同時修復喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，才能取得更好的臨床效果。Jobmann 等[23]通過前瞻性研究發現重建喙鎖韌帶的同時修復肩鎖韌帶，對肩鎖關節脫位治療的臨床療效會更好，并通過MRI檢查確認修復的肩鎖韌帶愈合更好。Garofalo 等[24]提出，術中重建肩鎖關節囊和三角斜方筋膜的完整性對恢復肩鎖關節的生物力學功能至關重要。本研究中懸吊鈦板組患者均解剖修復重建肩鎖關節囊、肩鎖韌帶和三角斜方筋膜的完整性。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究且病例數量不多，對最終研究結果的精確性可能存在一定程度的偏倚；其次，本研究對患者喙鎖韌帶和肩鎖韌帶愈合情況未能客觀評估，尤其是懸吊鈦板組，對最終臨床結果判斷可能存在一定的偏倚，在后期的研究隨訪中盡可能補充MRI檢查，作為評估韌帶愈合情況的客觀指標；最后，本研究的隨訪時間較短，后期需要更長時間的隨訪以及前瞻性的研究，以更好地判斷RigidLoop懸吊鈦板治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位的優勢和不足。

綜上所述，雙RigidLoop懸吊鈦板重建喙鎖韌帶聯合肩鎖韌帶修復治療Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關節脫位的早期臨床療效滿意且具有切口更小、疼痛緩解更好、功能恢復更快、住院時間更短、無需二次手術等優勢，值得臨床推廣。

作者貢獻：倪建龍：研究設計、手術配合、論文撰寫；宋啟春、馮萌：手術配合；趙莎妮、第五勇剛、危望：患者隨訪、數據收集、統計分析；黨曉謙：研究設計、論文修改；時志斌：研究設計、論文修改、主刀手術