改良Carlson入路治療單純脛骨后外側平臺骨折

王式魯，楊克忠，徐宏浩，李曉陽，畢榮修

山東中醫藥大學附屬醫院創傷骨科，濟南 250000

隨著交通工具的發展及普及，高能量損傷導致的脛骨平臺骨折發病率逐年增高，占全身骨折的1%[1]。單純的脛骨后外側平臺骨折作為一種特殊的平臺骨折，因其位于平臺后外側，且腓骨小頭的存在，X線檢查易被遮擋，往往造成漏診。但隨著CT等影像學的發展及脛骨平臺三柱理論[2]的提出，尤其是劉兆杰等[3]在三柱理論基礎上，對后側柱重新分區，以腓骨頭后內緣、脛骨結節、髁間棘中點、后內側平臺后側凸起為參照點，將后柱由內向外分為1、2、3、4區，其中涉及3、4區的骨折被定義為脛骨后外側平臺骨折，其占脛骨平臺骨折的14.8%[4]。目前對其治療入路方式很多，如：腓骨小頭截骨入路、經典Carlson后外側入路、Frosch入路、后內側倒“L”入路、前外側入路等，這些入路常用于后外側平臺合并其他平臺骨折，對于不伴有其他平臺骨折的單純后外側平臺骨折創傷較大。隨著微創觀念的發展，基于此現狀，俞光榮[5]改良Carlson后外側入路，縮短切口為偏內側縱行直切口，直視下復位后外側骨折。本文回顧性分析2019年1月—2020年1月山東中醫藥大學附屬醫院創傷骨科采用改良Carlson后外側入路治療5例單純脛骨平臺后外側骨折，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡30～70歲：(2)創傷致膝部疼痛腫脹、活動受限，CT示：骨折僅涉及后外側平臺；(3)閉合性新鮮骨折。排除標準：(1)開放性或陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)基礎疾病較多，全身營養條件差合并嚴重心腦血管等疾病。

本組患者5例，其中男性3例，女性2例；年齡30～67歲，平均47.2歲；左側3例，右側2例；致傷原因：摔傷1例，道路交通傷4例。無韌帶、血管、神經損傷，均為閉合性骨折。待腫脹消退、皮膚軟組織條件良好后行手術治療，一般傷后5～7d，平均6.0d。患者或家屬簽署知情同意書。

2 手術方法

患者采用硬腰聯合麻醉成功后，取俯臥位，為滿足消毒范圍要求，減少污染于患處大腿根部上充氣止血帶，常規術區消毒鋪巾，取改良Carlson后外側入路(圖1)，自腘橫紋上2cm，距腓骨小頭后內側約2cm，做一條縱向直切口至脛前動脈穿過骨筋膜孔水平上方1cm處，長約5cm。依次切開皮膚、皮下組織，沿股二頭肌后內側緣找到并顯露保護游離腓總神經及腓腸神經內側皮神經后，沿股二頭肌與腓腸肌外側頭肌間隙進入，并將股二頭肌并腓總神經牽向外上方，腓腸肌外側頭牽向內下方。顯露腘肌并在其表面找到膝下外側動靜脈并結扎。切開剝離部分腘肌及比目魚肌，切開關節囊顯露骨折斷端。清理關節腔及骨折斷端處的淤血，探查半月板損傷情況及確認骨折屬于塌陷型、劈裂型或混合型。塌陷型采取關節面下撬撥復位自體髂骨植骨。膝關節過伸牽引，并撬撥塌陷的關節面，直視下關節面高度恢復后，沿軟骨下骨打入幾枚克氏針維持復位。透視示關節面平整，后傾角恢復后，再在塌陷缺損處打壓填充同種異體骨或自體骨進行支撐，劈裂型采用撬撥擠壓復位，混合型則以上方法混合使用。再選取合適長度T型橈骨遠端鎖定鋼板緊貼后外側骨皮質置入固定，注意勿損傷脛前動脈。透視示鋼板螺釘位置良好后，大量生理鹽水沖洗，依次縫合，關閉切口，切口常規留置引流條1枚。

圖1 Carson外側入路切口與改良Carson入路切口位置

3 術后隨訪及療效評估

術后1、3、6、12個月定期復查膝關節正側位X線片，必要時可行CT檢查，評估骨折愈合情況及膝關節功能恢復情況。采用美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分[6]對膝關節進行功能評估，優>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分。測量比較術后即刻與末次隨訪時的脛骨平臺內翻角(tibial plateau angle,TPA)及后傾角(posterior slope angle,PA)。

4 統計學分析

結 果

5例患者均獲得門診隨訪12～15個月，平均13.6個月，無并發癥發生；骨折均已骨性愈合，愈合時間11～14周，平均12.6周；術后12個月HSS評分80～93分，平均86.4分，優3例，良2例，優良率為100%；膝關節屈伸活動為123°～135°，平均129.0°；術后即刻與末次TPA、PA比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。典型病例見圖2。

表1 術后即刻與末次隨訪TPA、PA比較

討 論

單純后外側脛骨平臺骨折在我國較常見，電動車等低速交通工具側翻摔倒是致傷主要原因，膝關節屈曲或半屈曲位時，受到來自軸向的外翻暴力，導致股骨外側髁撞擊擠壓后外側平臺劈裂或塌陷[7]。臨床常用的基于X線表現的Schatzker分型[8]僅涉及平臺內外側、干骺端的劈裂塌陷，并未涉及后外側平臺，直到羅從風等[2]根據CT表現提出三柱理論，將脛骨平臺分成外側柱、內側柱、后側柱，提高了臨床醫師對后側柱骨折的關注，并指導其治療，彌補了Schatzker分型的不足。脛骨平臺骨折專家共識[9]表明，關節面移位>3mm時，關節面受力分布將會發生變化，易致創傷性關節炎發生。同時王軍等[10]發現，后外側平臺骨折平均移位(3.7±6.5)mm。因此對于后外側平臺骨折一般要求切開復位，盡可能恢復關節面平整。脛骨后外側平臺骨折常用的手術入路較多，各有利弊。(1)從外側顯露的Frosch入路[11]，其優點是一個切口實現兩個手術窗，經肌間隙手術，創傷小；缺點是皮下剝離過多易致皮瓣壞死，后外側顯露范圍不能過多向遠側延伸，以免損傷脛前動脈，取內固定時，軟組織黏連重，顯露困難。(2)從前外側顯露的延展前外側入路，其優點是解剖風險小；缺點是對后側皮質破損嚴重，后外側壁向后移位嚴重，無法實現滿意的復位及固定。(3)經腓骨頭上方入路，優點是在延展前外側入路下進行固定，通過外側副韌帶與外側平臺之間的間隙(即腓骨頭上間隙)插板，該入路簡單、安全，能夠良好顯露腓骨小頭上方區域，缺點是對脛骨平臺后外側平臺的后側壁顯露欠佳，術中可操作空間較小，難以直視下復位，后側骨塊鋼板偏后放置時，要留意鋼板上的最后1枚螺釘不要穿出。(4)從后內側入路顯露后外側的膝后正中“S”入路，可同時顯露后內、外側柱，為復位、植骨及內固定提供良好操作空間，可同時處理半月板后角損傷及重建后交叉韌帶，處理腘動靜脈及脛神經損傷，缺點是軟組織剝離較多，損傷較大，切口呈“S”形，使得暴露脛骨平臺后內側或后外側時無法向遠端延伸，導致顯露困難。(5)直接顯露后外側的腓骨截骨入路[12]，優點是暴露充分，可達滿意復位及固定，擴大了后外側或外側入路的顯露范圍，但需要剝離的結構多，手術創傷較大。且有研究表明[13]腓總神經分支距離腓骨近端(27.56±3.98)mm，距離脛骨結節近端(11.77±6.1)mm，故該入路易損傷腓總神經，后期內固定取出比較困難。(6)Carlson入路[14]，優點是可以直接暴露后外側皮質，直視下復位實施固定，鋼板從后向前固定骨折，確保骨折垂直面的穩定及充分支撐固定，缺點是入路的遠側受脛前動脈分叉所限，內側受腘窩處的血管神經束影響，暴露范圍和延伸空間有限，后方buttress鋼板的長度受限，術中應避免暴力及長時間牽拉腘窩處血管神經，防止其損傷及血栓形成，術中切開膝關節后外側腘肌、腘肌腱及腘斜韌帶等維持膝關節穩定性的重要結構，關閉切口前應仔細縫合。

基于各種入路的優缺點及單純后外側平臺骨折的特殊性，筆者采用俞光榮[5]改良Carlson入路，取后外側縱行偏內側切口，起自腘橫紋，止于脛前動脈穿過骨筋膜孔水平，保護腓總神經及腓腸神經內側皮神經，沿股二頭肌與腓腸肌外側頭肌間隙進入，腘肌表面找到膝下外側動靜脈并結扎，切開剝離部分腘肌及比目魚肌，切開關節囊顯露骨折斷端。改良后可直視顯露固定單純后外側平臺骨折。與Carlson入路相比，改良后的Carlson入路，切口較小且偏內側，增大了對3區部位的顯露,直視下復位，創傷小。通過尸體解剖[15]發現，脛前動脈入骨間膜處距離關節線平均為48.78mm。改良后的切口遠端距離關節線約為30mm，減少對脛前動脈損傷，筆者發現因這一特殊解剖關系也限制了固定鋼板的長度。對于固定物的選擇，筆者采用T型橈骨遠端鎖定鋼板塑性后固定，嚴格限制鋼板的長度，緊貼骨皮質插入。有研究[16-17]表明后外側支撐鋼板能明顯提高后外側的剪切力，在膝關節的功能恢復方面，鎖定鋼板比解剖鋼板更具優勢。在塌陷缺損處充分填塞植骨，但有研究表明[18]過多植骨會導致平臺增寬及向外側移位，從而改變下肢力線。通過實踐筆者也發現改良后的Carlson入路也有其必然的缺陷，即因腓骨小頭的阻擋，顯露范圍有限，其可以滿足單純的后外側平臺的治療，但若合并其他平臺骨折，常需聯合其他入路。

綜上所述，改良Carlson入路治療單純脛骨后外側平臺骨折能直接顯露骨折，且創傷較小，術后功能恢復良好，值得臨床推廣。

作者貢獻聲明：王式魯：論文修改及審校、手術主要操作者、資料搜集、經費支持、病例隨訪；楊克忠：論文撰寫、文獻檢索、數據整理及統計學分析、參與手術操作；徐宏浩、李曉陽：術前評估、參與手術研究設計及操作；畢榮修：手術操作指導