PCI/CABG術后HFrEF遠期預后的影響因素及與血尿酸水平的關系

付 玲，胡俊靈

據統計，我國慢性心力衰竭發病率約為1%，合并冠心病比例可達50%[1]。而血尿酸(UA)作為嘌呤代謝終產物，其水平已被證實與冠狀動脈內皮損傷程度及左心室重塑密切相關[2]；同時血尿酸水平還可獨立預測慢性心力衰竭死亡風險，且伴高尿酸血癥(HUA)病人心血管死亡率增高可達30%～40%[3-4]。但目前有關HUA與血運重建術后左室射血分數(LVEF)降低慢性心力衰竭預后關系的研究較少，是否可根據血尿酸水平評估病人遠期預后亦無明確定論。本研究回顧性分析經皮冠狀動脈介入治療(PCI)/冠狀動脈旁路移植(CABG)術后射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)病人的臨床資料，探討PCI/CABG術后HFrEF遠期預后影響因素及與血尿酸水平的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2010年1月—2016年4月收治的PCI/CABG術后HFrEF病人的臨床資料，共納入153例病人，其中伴HUA者44例設為A組，未伴HUA者109例設為B組。納入標準：①冠狀動脈造影檢查確診為冠心病[5]；②符合PCI/CABG治療指證[6]，并順利完成手術；③術前LVEF≤40%；④入院前或住院期間檢測2次及以上血尿酸水平，如非同日檢測兩次HUA水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L則確診為HUA[7]。排除標準：①其他原因導致心力衰竭；②非缺血性心臟病；③既往心臟手術史；④臨床資料不全。

1.2 觀察指標 記錄基線臨床資料情況，包括人口學資料、血運重建術式、合并基礎疾病、疾病診斷類型、術前實驗室檢查結果、術前超聲心動圖指標、冠狀動脈造影指標及術后用藥情況；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血肌酐(Cr)及血尿酸水平檢測均采用西門子ADVLA2400型全自動生化分析儀；超聲心動圖檢測采用飛利浦IE33系統。

1.3 隨訪情況 采用電話、門診及住院病歷查閱等方式完成隨訪，隨訪時間21～60個月，中位隨訪時間為36個月，同時記錄終點事件發生情況，其中主要終點事件為全因死亡，次要終點事件為因心力衰竭或PCI/CABG再次入院、出血事件、起搏器植入及心血管死亡(心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死)發生情況。其中心肌梗死診斷參考歐洲心臟病學會(ESC)制定的《心肌梗死全球統一定義》(第3版)[8]；血運重建因缺血癥狀或事件導致任一病變需行PCI或CABG干預[8]。出血事件評估參考出血學術研究會(BARC)標準，支架內血栓判定標準參照美國學術研究協會(ARC)正式發布的支架內血栓形成標準[8]。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 B組Cr及TG水平均明顯低于A組(P<0.01)；B組LVEF水平明顯高于A組(P<0.01)；兩組其他資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組冠狀動脈造影結果比較 兩組冠狀動脈造影結果比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組冠狀動脈造影結果比較 單位：例

2.3 兩組術后用藥情況比較 B組洋地黃使用比例明顯低于A組(P<0.01)；兩組其他術后用藥情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后用藥情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組隨訪期間主要終點事件及次要終點事件發生情況比較 兩組隨訪期間主要終點事件及次要終點事件發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表4。以心力衰竭再次入院為因變量，HUA為自變量進行Logistic回歸分析，Logistic回歸分析顯示，HUA是病人心力衰竭再次入院的獨立危險因素[OR=1.27，95%CI(1.05，2.09)，P=0.04]。

表4 兩組隨訪期間主要終點事件及次要終點事件發生情況比較 單位：例(%)

2.5 HFrEF病人臨床預后影響因素的多因素分析 將表1中存在統計學差異的指標及以往報道證實高危因素納入Cox生存分析方程進行多因素分析，結果提示LVEF、血紅蛋白(Hb)、Cr及HUA均是病人術后全因死亡獨立影響因素(P<0.01)，LVEF和HUA均是病人術后心血管死亡獨立影響因素(P≤0.01)，詳見表5。采用Cox回歸模型校正組間差異后分析結果顯示，伴HUA病人全因死亡風險為未伴HUA病人的1.48倍[RR=1.48，95%CI(1.07，1.77)，P<0.01]，心血管死亡風險是未伴HUA病人的1.79倍[RR=1.79，95%CI(1.17，2.31)，P<0.01]。

表5 HFrEF病人臨床預后影響因素的Cox模型分析

3 討 論

已有研究顯示，血尿酸可通過加重內皮損傷及炎癥反應影響心力衰竭病情進展，同時針對以上兩方面進行干預可有助于增加病人臨床獲益[9]。另有報道證實，隨訪期間血尿酸水平異常升高與冠心病病人預后獨立相關，通過口服別嘌呤醇有助于增加繼發心力衰竭病人遠期生存率[10]。但亦有學者認為，別嘌呤醇可能導致心力衰竭病人全因死亡率升高[11]。本研究僅探討基線血尿酸水平與病人臨床預后的關系，并未明確能否通過控制血尿酸水平改善血運重建術后HFrEF病人的臨床預后，仍需大規模前瞻性隨機對照試驗進一步證實。

一項針對亞洲人群隊列研究結果顯示，血尿酸水平是冠心病發病風險獨立影響因素，其還與急性冠脈綜合征病人心血管死亡及全因死亡風險獨立相關[12]。PLATO和 TRACER兩項臨床試驗結果提示，急性冠脈綜合征病人血尿酸水平提高則遠期繼發心腦血管不良事件風險上升[13-14]；而急性心肌梗死繼發心力衰竭病人高血尿酸水平往往伴有更高全因死亡率和心血管死亡率[15]。本研究采用Cox生存分析方程進行多因素分析，結果顯示，HUA是病人術后全因死亡及心血管死亡的獨立影響因素(P<0.01)，而伴HUA病人全因死亡風險、心血管死亡風險分別為未伴HUA病人的1.48倍、1.79倍；Logistic回歸方程分析顯示，HUA是病人心力衰竭再次入院的獨立危險因素(P=0.04)，提示伴HUA病人心力衰竭再次入院風險為無HUA病人的1.27倍，是否伴HUA可獨立預測心力衰竭再次入院風險。因此，血運重建術后HFrEF病人危險度分層應納入是否伴HUA這一指標，用于進一步提高高危病人篩選的準確性，優化治療方案。

本研究主要針對LVEF≤40%的心力衰竭病人進行研究，分析HUA對此類人群預后的影響，本研究隨訪時間為21～60個月，中位隨訪時間為36個月，臨床預后評估更為全面；此外以往研究多根據入選病人單次血尿酸水平進行HUA判定，未考慮飲食生活習慣對于嘌呤代謝及血尿酸水平的干擾[16-17]，而本研究所采用HUA診斷標準為非同日檢測兩次血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，有效排除病人單次飲食對血尿酸水平的影響，同時采用中國專家共識進行診斷亦更為合適，能夠更為準確反映我國HFrEF病人預后情況。

本研究亦存在一定不足：①納入樣本量相對較小且屬于單中心報道，使得結果可能存在選擇偏倚；②研究中未能充分排除混雜因素影響；③作為觀察性研究無法確定干預上述危險因素是否可增加病人臨床獲益。

綜上所述，PCI/CABG術后HFrEF伴HUA病人遠期因心力衰竭再次住院、全因死亡、心血管死亡及心力衰竭死亡風險均明顯升高，伴HUA是病人預后不良的獨立危險因素。