選擇性與傳統(tǒng)經(jīng)尿道等離子前列腺切除術治療高危良性前列腺增生的療效比較

李樹人，李文澤，楊杰，汪家興，何堅，蔣慶詳，周朝陽，黎禮元

隨著人口老齡化的加劇，良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）已成為中老年男性排尿障礙最常見的良性疾病之一[1]，國外研究報道，44%中老年男性急性尿潴留由BPH引起[2]，嚴重影響該類人群的生活質量。經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）是BPH手術治療的“金標準”[3]，但因其存在較多的并發(fā)癥，尤其是對于大體積高危BPH病人，手術風險明顯增大，近年來，許多學者采用其他多種手術方式進行替代，如經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術、經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術和經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術（bipolar transurethral plasmaKinetic of the prastate；TUPKP）等[4]。本研究采用選擇性TUPKP與傳統(tǒng)TUPKP治療高危且膀胱內前列腺突出度（intravesical prostatic protrusion，IPP）≥10 mm的BPH病人，比較治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2019年3月南華大學附屬湘潭醫(yī)院收治的IPP≥10 mm高危BPH病人188例，其中采用選擇性TUPKP為觀察組92例，采用傳統(tǒng)TUPKP為對照組96例。觀察組年齡（73.57±3.35）歲，前列腺體積（101.53±8.88）mL，合并膀胱結石8例，心功能不全10例，高血壓28例，腎功能不全（氮質血癥期）8例，既往腦血管意外10例，2型糖尿病22例，慢性阻塞性肺氣腫26例，合并兩種或兩種以上疾病14例；對照組年齡（73.22±3.34）歲，前列腺體積（100.69±10.16）mL，合并膀胱結石9例，心功能不全11例，高血壓病30例，腎功能不全（氮質血癥期）7例，既往腦血管意外11例，2型糖尿病21例，慢性阻塞性肺氣腫26例，合并兩種或兩種以上疾病15例。兩組年齡、前列腺體積、合并疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）伴有中-重度下尿路梗阻癥狀或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，手術指征明確并能術后至少隨訪6個月的BPH病人；（2）IPP≥10 mm（均由同一超聲科醫(yī)生采用經(jīng)直腸超聲測得數(shù)值）；（3）術前初步排除前列腺癌；（4）存在明顯手術高危因素BPH病人；（5）病人或其近親屬簽署知情同意書。剔除標準：（1）伴有急性尿路感染未控制者；（2）明顯尿道狹窄或不能取截石位完成手術者；（3）神經(jīng)原性膀胱病人；（4）膀胱容量<50 mL者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.3 術前準備術前完善心肺功能、肝腎功能檢查、血糖檢測等，并請專科醫(yī)師會診指導，需做到（1）血壓應控制在160/100 mmHg以下，心功能維持在Ⅱ～Ⅲ級；（2）急性肺部感染需抗感染治療后病人無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸悶，氣促等，聽診肺部無啰音，參照《COPD診治指南（2007年修訂版）》，肺功能控制在Ⅱ級以下；（3）術前胰島素控制血糖，使空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；（4）術前服用阿司匹林等抗凝藥物需停藥2周以上，復查凝血功能無異常后方可手術。

1.4 手術方法對照組采用傳統(tǒng)TUPKP：連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，采用F26德國Storze雙極等離子電切鏡，生理鹽水連續(xù)沖洗，直視下經(jīng)尿道進入膀胱，觀察膀胱壁及雙側輸尿管開口，隨后退至前列腺部，采用電切功率280 W，電凝功率80 W，5、7點自膀胱頸向精阜處切兩條溝，直達前列腺包膜，徹底止血后分別向左側切除左側葉至1點，向右側切除右側葉至11點，再切除前列腺前葉，創(chuàng)面仔細止血后ELLIK泵抽吸出切除腺體，保留F22三腔導尿管持續(xù)沖洗膀胱，結束手術。

觀察組采用選擇性TUPKP：之前操作同對照組，雙極等離子電切鏡從膀胱退至前列腺部以后，先在5、7點自膀胱頸向精阜處切兩條溝，不需切至前列腺包膜，但必須有效切除膀胱頸部及突入膀胱內腺體組織，使膀胱頸部擴大形成足夠空間，隨后仔細止血后按照該平面分別切除左側葉至1點，切除右側葉至11點，再行切除12點方向腺體，創(chuàng)面仔細止血后ELLIK泵抽吸出切除腺體，保留F22三腔導尿管持續(xù)沖洗膀胱，結束手術。

1.5 觀察指標記錄兩組手術時間、術中出血量（采用Desmonol比色法；出血量=沖洗液量×術后沖洗液血紅蛋白濃度/術前血紅蛋白濃度）[5]、術前及術后6個月國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、殘余尿（RUV）、最大尿流率（Qmax）等指標；同時比較兩組術后并發(fā)癥如嚴重尿路感染、電切綜合征、尿道狹窄、尿失禁等。

1.6 統(tǒng)計學方法運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，如符合正態(tài)分布且方差齊行t檢驗，計數(shù)資料符采用χ2檢驗，對于1/5以上格子理論頻數(shù)小于5的采用Fisher確切概率法，雙側檢驗水準ɑ=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術前后臨床療效比較兩組術前IPSS評分、QOL評分、Qmax和RUV比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術前與術后6個月IPSS評分，QOL評分、RUV、Qmax、IPP比較，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 高危良性前列腺增生188例手術前后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、殘余尿（RUV）、最大尿流率（Qmax）、生活質量評分（QOL）、膀胱內前列腺突出度（IPP）比較/±s

表1 高危良性前列腺增生188例手術前后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、殘余尿（RUV）、最大尿流率（Qmax）、生活質量評分（QOL）、膀胱內前列腺突出度（IPP）比較/±s

組別對照組術前術后6個月t值P值觀察組術前術后6個月t值P值例數(shù)96 IPSS/分RUV/mL Qmax/（ml/s）QOL/分IPP/mm 25.03±2.87 14.75±4.77 18.93 0.000 47.94±26.75 39.15±6.41 3.26 0.002 7.47±1.89 13.39±1.78?24.15 0.000 4.75±0.73 2.17±0.85 22.78 0.000 11.67±1.10 3.29±0.75 59.53 0.000 92 24.92±2.62 15.66±4.81 17.31 0.000 44.22±23.75 38.14±6.95 2.44 0.017 7.83±2.01 13.60±1.95?20.94 0.000 4.89±0.73 2.22±0.86 21.95 0.000 11.77±1.13 3.42±0.83 58.09 0.000

2.2 兩組術中及術后手術安全性比較觀察組手術時間、術中出血量及切除腺體質量明顯小于對照組（P<0.05），而術后沖洗時間，留置導尿管時間、住院時間兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 高危良性前列腺增生188例術中及術后指標比較/±s

表2 高危良性前列腺增生188例術中及術后指標比較/±s

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)96 92手術時間/分63.7±14.3 33.1±7.7?18.41 0.000術中出血量/mL 100.1±23.0 75.6±19.0?7.95 0.000術后沖洗時間/d 2.58±0.71 2.43±0.67?1.48 0.140術后拔管時間/d 3.64±0.68 3.65±0.60 0.18 0.859切除腺體質量/g 47.10±9.58 23.02±4.17?22.50 0.000

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較兩組病人術中及術后嚴重感染、電切綜合征、尿道狹窄、尿失禁比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 高危良性前列腺增生188例術后并發(fā)癥比較/例

3 討論

隨著中國人口老齡化，BPH已經(jīng)成為影響我國老年男性生活質量的常見疾病，如何治療高危大體積BPH病人更是成為泌尿外科研究的熱點。TURP術是治療BPH的“金標準”[6]，但其存在如出血、電切綜合征、尿失禁等諸多并發(fā)癥，特別是在高危大體積BPH病人中的應用受到限制，有研究表明傳統(tǒng)方法經(jīng)尿道前列腺電切術具有高風險性，10%～15%高危BPH病人中因不能耐受手術而被迫選擇膀胱造瘺或長期留置導尿管[7]，不但增加了尿路感染的風險，也增大了病人及家屬的經(jīng)濟負擔及精神壓力。

目前對于大體積前列腺增生的定義并未統(tǒng)一，由于BPH引起的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）不完全由前列腺體積決定，更大程度上取決于前列腺組織增生的部位，故IPP成為前列腺增生臨床進展的重要危險因素[8]，同時也提示前列腺移行帶指數(shù)較高。IPP是經(jīng)腹部或經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，通過測量前列腺和膀胱中線矢狀面前列腺組織突入膀胱內最前端與前列腺膀胱頸基底部的距離。根據(jù)測量的距離分為3級：Ⅰ級：IPP<5 mm；Ⅱ級：IPP 5～<10 mm；Ⅲ級：IPP≥10 mm[9]。

我科針對IPP≥10 mm（Ⅲ級）高危BPH病人采用選擇性TUPKR，并與傳統(tǒng)TUPKR行療效及并發(fā)癥比較，體會如下：（1）從手術療效上觀察，兩組手術方式術后6個月IPSS評分、QOL評分、Qmax、RUV等均較術前有明顯改善，1997年國際泌尿外科疾病全體會議（ICUD）指出：對于高危及沒有嚴重并發(fā)癥的BPH病人，治療的主要目的是提高生活質量，減輕癥狀[10]。從這個層面上講，對于耐受麻醉及手術能力差的高危BPH病人來說，追求徹底切除增生的前列腺組織將會帶來更高的手術風險，尤其是出血及電切綜合征，可能危及病人生命；（2）本研究中使用選擇性切除影響排尿最顯著的腺體區(qū)，故手術時間，切除腺體質量及出血量較傳統(tǒng)TUPKP比較均差異有統(tǒng)計學意義，而對于高危BPH病人，麻醉及手術時間的延長和術中出血量增多，均可造成病人血流動力學改變，將大大增加術中及術后心肺腦血管意外的風險，并且我們發(fā)現(xiàn)，只要手術切除創(chuàng)面平整，并不需要切除至外科包膜，止血效果同樣能得到保證，故認為在保證手術療效的前提下，縮短手術及麻醉時間，減少術中出血量，能提高高危BPH病人的手術安全性；（3）本研究中選擇性切除前列腺組織并非盲目切除，而是根據(jù)前列腺局部解剖特點，針對影響排尿最為明顯的腺體區(qū)進行系統(tǒng)，規(guī)范切除，不但可解除膀胱出口梗阻，同時可縮短手術時間，減少出血量。前列腺增生所引起膀胱出口梗阻主要是移行區(qū)腺體的增生，單君[11]等研究發(fā)現(xiàn)，IPP長度，IPP體積及IPP體積與移行區(qū)指數(shù)比值與最大尿流率呈負相關，并且IPP體積是影響最大尿流率的重要因素。故我們在選擇性切除增生前列腺組織時，重點是切除突入膀胱內的腺體，擴大膀胱頸部，解除膀胱出口梗阻，并不苛求切除至前列腺外科包膜，同時可避免切破外科包膜造成出血及嚴重電切綜合征，提高了高危BPH病人手術的安全性，兩組病人術前及術后IPP比較差異有統(tǒng)計學意義，提示手術主要切除突入膀胱內腺體，較為充分的解除膀胱出口梗阻；（4）本研究中同時對術后并發(fā)癥進行了比較，兩組病人術中及術后出現(xiàn)嚴重尿路感染、電切綜合征、尿道狹窄、尿失禁比較均差異無統(tǒng)計學意義，兩組術后共出現(xiàn)9例尿失禁，均為急迫性尿失禁，未出現(xiàn)真性尿失禁等嚴重并發(fā)癥，經(jīng)過積極相關治療，術后1～3個月均恢復正常控尿。張建軍[12]等研究表明，TURP術后尿道狹窄發(fā)生率約為5.4%，本研究中兩組病人各出現(xiàn)3例尿道狹窄，給予門診定期尿道擴張3個月后均恢復正常排尿。同樣說明選擇性前列腺等離子電切術是一種安全的手術方式。

綜上所述，選擇性經(jīng)尿道前列腺等離子電切術是一種有效治療前列腺增生的外科手術方法，尤其對于高危大體積前列腺增生病人，不失為一種安全有效的手術方式。但本研究存在樣本量較少，隨訪時間較短等缺點，尚需多中心大樣本及遠期隨訪積累更多資料。