顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發硬膜外積液的原因及治療策略

曾浩，陳玉霞，成泉江

顱腦損傷為當前臨床較為常見的急危重癥之一，發生原因與外界暴力直接或者是間接作用于頭部所致，以意識和（或）感覺障礙、頭痛等為主要癥狀表現，甚者危及生命安全，所以一經確診就需予以積極的治療以降低由此所致的致殘率及致死率[1]。手術是顱腦損傷的首選治療手段，特別是隨著醫學技術的快速發展，去骨瓣減壓得到了廣泛應用，取得的效果隨之提高，顱腦損傷所致的殘疾率及死亡率均得到了有效控制[2]。然而，由于去骨瓣減壓術需要去除病人部分顱骨，術后3個月左右普遍需要接受顱骨修補術以維持顱骨完整性，但術后病人容易出現繼發硬膜外積液，影響手術效果并進一步加強當前緊張的醫患對立，本研究圍繞繼發硬膜外積液的原因及治療方案展開分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取深圳市龍華區中心醫院2017年1月至2019年8月收治的行顱骨修補術的顱腦損傷去骨瓣減壓病人130例，依據是否繼發硬膜外積液分為未發組100例及繼發組30例。未發組中男65例、女35例；年齡（57.44±1.56）歲，范圍為52～66歲；格拉斯哥昏迷指數3～8分32例、9～12分63例、13～15分5例；顱骨修補術距去骨瓣減壓時間（2.35±0.25）個月，范圍為1.6～4個月。繼發組中男20例、女10例；年齡（58.06±1.64）歲，范圍為42～65歲；格拉斯哥昏迷指數3～8分9例、9～12分19例、13～15分2例；顱骨修補術距去骨瓣減壓時間（2.38±0.22）個月，范圍為1.5～4.5個月。兩組顱腦損傷去骨瓣減壓病人一般資料比較，差異無統計學意義，可分組比對。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：（1）顱腦損傷原發病為腦外傷且均行單側顱腦修補者；（2）顱腦損傷去骨瓣減壓后1～6個月行顱骨修補術并繼發硬膜外積液；（3）格拉斯哥昏迷指數≥3分者；（4）營養狀態良好，無營養不良者；（5）病人或其近親屬知情同意。排除標準：（1）病情危重，病人近親屬放棄接受進一步治療者；（2）植物生存狀態或腦死亡者。

1.2 方法進行分組后對兩組病人基本資料信息進行對比，將差異有統計學意義的因素實施多因素logistic回歸分析，總結誘發顱骨修補術后繼發硬膜外積液的獨立風險因素。

30例繼發硬膜外積液病人中積液量<20 mL者接受保守治療，即：根據積液位置予以相應的治療體位，包括側臥位（雙額）、俯臥位（雙額顳）、仰臥頭向健側偏位（單側額）、俯臥頭向健側偏（單側額顳）、患側側臥位（單側顳）、單側枕（仰臥頭向患側偏位）；積液量20～30 mL者接受鉆孔引流治療；積液量>30 mL者接受腰大池引流[3]。

1.3 統計學方法數據采用SPSS 22.0統計軟件進行處理。計量資料采用±s表示，以t檢驗。計數資料采用例（%）表示，以χ2檢驗。顱骨修補術后繼發硬膜外積液的風險因素以單因素與logistic多因素回歸分析檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補術后繼發硬膜外積液典型病人影像男，55歲，因交通事故致顱腦損傷，格拉斯哥昏迷指數6分，行顱骨修補術治療，2.5個月后出現進行性神經功能惡化，復查CT提示雙側硬膜下積液，左側占位效應明顯、中線向右移位，行左側經皮硬膜下引流后中線偏向去骨瓣反方向，發生大腦鐮下疝擠壓橋前池，予以對癥治療后自體顱骨成形術并徹底引流積液，中線移位消失，基底池再現。見圖1。

圖1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補術后繼發硬膜外積液典型病人影像：A～C為顱骨修補術后2.5個月，CT提示雙側硬膜下積液，左側占位效應明顯，中線向右移位；D～F為左側經皮硬膜下引流后中線偏向去骨瓣反方向，大腦鐮下疝擠壓橋前池；G～I為徹底引流后中線移位顯著回復，基底池再現

2.2 單因素分析單因素比較提示，中線移位距離、骨瓣邊緣距中線距離、是否存在硬膜下血腫、皮層切開與否、引流管拔除時間差異有統計學意義（P<0.05），其余指標差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補術后繼發硬膜外積液單因素分析

續表1 顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補術后繼發硬膜外積液單因素分析

2.3 多因素logistic回歸分析多因素logistic回歸分析結果提示中線移位距離、皮層切開、引流管拔除時間為顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發硬膜外積液獨立風險因素（P<0.05），見表2。

表2 顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發硬膜外積液多因素logistic回歸分析

2.4 臨床療效30例繼發硬膜外積液病人中積液量<20 mL者予以保守治療，積液量20～30 mL者予以鉆孔引流治療，積液量>30 mL者予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流，所有病人經5～20 d治療，電子計算機斷層掃描復查提示繼發硬膜外積液基本消失，均獲得臨床治愈。

3 討論

近些年來去骨瓣減壓已經成為顱腦損傷的常規治療術式，其所取得的效果已經得到了臨床的一致認可[4]。當顱腦損傷病人顱內壓得到有效控制，病情平穩后往往會接受顱骨修補術治療以維持顱骨完整性[5]。然而，需要注意的是，所有手術均存在著誘發并發癥的風險，特別是顱腦損傷去骨瓣減壓病人顱骨缺損面積相對較大，顱骨修補術后常容易出現多種并發癥，包括繼發硬膜下積液、腦積水、術后對側血腫等，其中尤以繼發硬膜下積液常見，發生率高達26%～79%[6]。隨著我國顱腦損傷發病率的逐年升高以及顱骨修補術應用頻率的提高，繼發硬膜下積液已經成為臨床不可回避的現實問題[7]。

關于顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發硬膜外積液的原因，侯小山等[8]通過多因素logistic回歸分析證實，中線移位大于5 mm、皮層切開為其獨立風險因素。本次研究在對比繼發組與未發組單因素并展開多因素logistic回歸分析同樣證實了中線移位距離、皮層切開、引流管拔除時間為顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發硬膜外積液的獨立風險因素（P<0.05），與已有論斷基本相吻合。原因在于中線移位距離越大往往意味著顱腦損傷病人病情更為嚴重，除了腦部功能區會受到損傷外蛛網膜撕裂的風險大幅提高，而一旦蛛網膜發生撕裂就會形成單向閥活動，使得腦脊液于病人硬腦膜以及蛛網膜之間的腔隙大量匯集而引發繼發硬膜下積液[9-10]。皮層切開則是顱骨修補術實施過程中的重要步驟，此舉除了能夠有效修復去骨瓣減壓形成的缺損外也會造成蛛網膜撕裂[11]。但本次研究與已有成果不同之處在于除了中線移位距離、皮層切開外引流管拔除時間亦被證實為其獨立風險因素。引流管拔除時間過早將會導致顱骨修補術后顱腦內尚有液體未被引出，大量蓄積之下引起繼發硬膜外積液。除此之外還圍繞繼發硬膜下血腫的治療展開了深入分析，對于臨床具有較強的指導意義。研究結果表明，繼發硬膜下積液的治療方案以保守治療及穿刺引流為主，不同方案的實施依據為繼發硬膜下積液量大小，若積液量在20 mL以下采取保守治療即可取得理想療效，即：借助不同治療體位以充分利用重力作用促使腦組織壓住單向活瓣，促使漏口得到有效封堵并逐漸自愈，形成的積液因量較少，能夠被腦組織自行吸收[12-13]。但是對于積液量在20 mL以上者實施穿刺引流將能夠取得更為理想的效果，即：積液量20～30 mL時予以鉆孔引流；超過30 mL予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流，以便于將積液順利抽出[14-15]。最終所有病人均獲得臨床治愈，表明上述治療的有效性。

綜上所述，中線移位距離、皮層切開、引流管拔除時間為顱腦損傷去骨瓣減壓病人行顱骨修補術后繼發硬膜外積液的重要誘因，結合病人實際予以保守治療、穿刺引流能夠取得理想的臨床療效。