磁共振檢查在胎兒側腦室陳舊性出血診斷中的意義

張珺，陳婷，吳飛云，張宏，趙萌

(1.南京醫科大學附屬江寧醫院 醫學影像科，江蘇 南京 211100；2.南京醫科大學第一附屬醫院放射科，江蘇 南京 210009；3.江蘇省婦幼保健院 放射科，江蘇 南京 210036)

胎兒側腦室內出血常發生在妊娠14周直至分娩期間[1]，發病率0.5/1 000～1/1 000[2]，其發病原因尚不明確，可能與宮內感染、孕婦凝血功能障礙有關。由于胎兒側腦室內出血發病隱匿，一般不會導致孕婦出現明顯的臨床癥狀；同時，超急性期和急性期顱內出血一般持續時間較短(<72 h)，亞急性期及慢性期持續時間較長，而慢性期側腦室內出血常導致胎兒側腦室出現不同程度的增寬，故多數情況下，常規產前超聲檢查僅能發現胎兒側腦室增寬，對陳舊性出血診斷缺乏特異性[3]。磁共振多序列掃描特別是彌散加權成像(DWI)序列的應用，能夠發現微量含鐵血黃素的沉積，大大提高了胎兒側腦室內陳舊性出血的診斷率，已經成為產前診斷評估的重要補充檢查手段[4-5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南京醫科大學第一附屬醫院2018年5月至2021年1月期間經產前超聲診斷為側腦室增寬并行胎兒顱腦MRI掃描的江蘇地區孕婦共151例。根據胎兒MRI檢查DWI序列及產后小兒顱腦MRI復查磁敏感加權成像(SWI)序列上側腦室內是否發現異常低信號將這些病例分為兩組，即單純性側腦室增寬組和側腦室內陳舊性出血組。單純性側腦室增寬組入組標準：(1)單胎妊娠；(2)活胎；(3)產前MRI檢查發現胎兒側腦室后角寬度≥10 mm，且未發現其他中樞神經系統異常征象。側腦室內陳舊性出血組入組標準：(1)單胎妊娠；(2)活胎；(3)MRI檢查發現胎兒側腦室后角寬度≥10 mm，MRI常規序列中腦實質及腦室內未發現其他異常信號，除外急性或亞急性顱內出血，但DWI序列中發現側腦室內異常低信號影、產后小兒磁共振檢查SWI序列顯示側腦室內異常低信號影。排除標準：(1)多胎妊娠；(2)存在其他磁共振掃描禁忌證的孕婦(如幽閉恐懼癥、體內金屬植入物等)。共有106例孕婦入組，其中單純性側腦室增寬組65例，側腦室內陳舊性出血組41例。所有孕婦MRI檢查前均自愿簽訂知情同意書，本研究經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法

掃描設備為西門子Aera 1.5T磁共振機，線圈選用6通道相控體部線圈，體位均為仰臥位、足先進，掃描過程中不使用造影劑及鎮靜劑。掃描序列及相關參數：T1WI vibe(FOV 385 mm，層厚3 mm，無間距，TE 1.89 ms，TR 3.82 ms)，T2WI haste冠狀位、矢狀位、橫斷位(FOV 320 mm，層厚3 mm，無間距，TE 168 ms，TR 1 200 ms，Flip angle 180deg)，DWI(b值為50 s·mm-2、800 s·mm-2)。

1.2.2 數據測量方法

1.2.2.1 側腦室寬度測量層面的選取 MRI圖像中，一般選取橫斷位測量側腦室三角區寬度，此層面測量值與超聲測量值具有較好的一致性[6]。主要原因是胎兒側腦室增寬常常最先累及后角，而側腦室三角區一般發育比較早且位置固定，所以側腦室三角區測量值具有良好的重復性，并且與超聲測量的標準位置一致[7]。

1.2.2.2 測量數據的處理 由2名從事胎兒MRI影像診斷工作超過5年的高年資醫師共同對所有入組胎兒的MRI圖像進行數據測量及影像診斷，明確側腦室增寬的程度及是否對稱，結合胎兒MRI檢查常規序列、DWI序列及產后小兒MRI復查SWI序列中側腦室內是否存在異常信號綜合判斷其是否存在陳舊性出血。每位醫師對每例胎兒的圖像各進行2次測量(間隔時間超過1周)，并取平均值，再將2位醫師所測得的數值求平均值，作為最終測量結果。當2位醫師對同一例患者的MRI診斷結果出現分歧時，由另一位從事胎兒影像診斷工作超過10年的更高年資診斷醫師在聽取雙方意見后給出最終結果。依據MRI圖像的診斷結果將所有病例分為單純性側腦室增寬組與側腦室內陳舊性出血組，各組按腦室增寬的程度分為3組：輕度(10.0～12.0 mm)、中度(12.1～15.0 mm)、重度(≥15.1 mm)[8]；按照兩側側腦室寬度差是否超過2 mm 分為兩組：對稱性(<2 mm)、非對稱性(≥2 mm)[9]。

1.2.2.3 產后隨訪指標及判定標準 參照中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布的《0歲～6歲兒童發育行為評估量表》對所有病例進行規范的產后隨訪并按照量表內容評估其生長發育情況，內容包括大運動、精細動作、語言、適應能力和社會行為5個能區，用于測查兒童發育行為狀況，評估其發育程度，并計算其發育商。每個月齡組8～10個測查項目，共計261個測查項目。測查通過的項目用○表示，不通過的項目用×表示，評分<80分視為發育遲緩；另外產后隨訪中，患兒出現抽搐、癲癇、肌張力異常等神經系統癥狀的均視為發育遲緩。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，用Levene檢驗對數據進行正態性及方差齊性檢驗，符合正態分布的數據進行獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的數據采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗、秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料的比較

單純性側腦室增寬組65例，孕婦年齡中位數28.0歲，平均年齡(29.2±4.5)歲；胎齡中位數29.4周，平均胎齡(9.3±2.9)周。側腦室內陳舊性出血組41例，孕婦年齡中位數28.0歲，平均年齡(29.6±5.2)歲；胎齡中位數29.0周，平均胎齡(29.4±3.4)周。兩組孕婦的年齡及胎齡之間的差異無統計學意義(t年齡=0.332，P年齡=0.741；t胎齡=-0.123，P胎齡=0.903)。

2.2 兩組側腦室增寬程度與對稱性的比較

兩組側腦室增寬程度差異無統計學意義(Z=-0.765，P=0.444)，見表1。側腦室內陳舊性出血組側腦室增寬多表現為非對稱性，而單純性側腦室增寬組多表現為對稱性，兩組差異具有統計學意義(χ2=12.540，P<0.001)，見表2。

表1 兩組側腦室增寬程度的比較 例

表2 兩組側腦室增寬對稱性的比較 例

2.3 病例隨訪及產后發育情況分析

單純性側腦室增寬組65例孕婦均順利生產；側腦室內陳舊性出血組41例孕婦除1例引產，其余均順利生產，引產1例經尸檢病理證實為兩側側腦室陳舊性出血并重度腦積水，其余40例順利生產胎兒均于產后行小兒顱腦MRI掃描。我們按照《0歲～6歲兒童發育行為評估量表》對出生后的病例進行定期隨訪。單純性側腦室增寬組產后發育正常的比例高于側腦室內陳舊性出血病例，差異具有統計學意義(χ2=10.481，P=0.001)。單純性側腦室增寬組4例產后發育遲緩，主要表現為一側肢體肌力的減弱，經定期康復治療均有改善。側腦室內陳舊性出血組11例產后發育遲緩，其中6例表現為語言功能發育遲緩，5例表現為一側肢體運動功能發育遲緩，經定期康復治療，6例語言功能發育遲緩病例有4例改善，5例肢體運動發育遲緩均有改善。圖1為1例左側側腦室內陳舊性出血合并雙側側腦室中度增寬的患兒產前與產后MRI圖像，該患兒產前診斷為雙側側腦室中度增寬，左側側腦室少許陳舊性出血改變；產后27 d復查顱腦MRI提示雙側側腦室中度增寬，合并雙側側腦室內陳舊性出血改變；在對其進行兒童心理運動功能評估后發現，該患兒存在運動功能發育遲緩。

A、B.孕28周，T2WI表現為左側側腦室中度增寬(A),DWI表現為右側側腦室后角及左側側腦室內低信號(白箭頭)(B)；C、D.產后27 d復查MRI，左側側腦室中度增寬(C)，SWI表現為兩側側腦室內低信號(白箭頭)(D)

2.4 側腦室內陳舊性出血預后與側腦室增寬程度及對稱性的關系

側腦室增寬程度不同，病例產后發育正常的比例不同，差異具有統計學意義(χ2=14.605，P=0.001)，見表3；側腦室增寬是否對稱產后生長發育正常的比例差異無統計學意義(χ2=0.070，P=0.791)。線性回歸分析發現，在側腦室內陳舊性出血所致的側腦室增寬病例中，側腦室增寬的程度與病例預后之間具有相關性(回歸系數=0.515，P<0.001)。

表3 側腦室內陳舊性出血病例側腦室增寬程度與預后的關系

3 討 論

當側腦室后角寬度超過10 mm時，我們定義為側腦室增寬，它是中樞神經系統最常見的異常表現[10]，往往提示中樞神經系統異常的風險增加[11]。當沒有其他中樞神經系統異常、僅僅表現為側腦室增寬時，我們稱為單純性側腦室增寬或孤立性側腦室增寬。根據研究結果我們發現：側腦室內陳舊性出血所致的側腦室增寬主要以非對稱性增寬為主，而單純性側腦室增寬則以對稱性為主，這可能與顱內出血發生的原因及部位有關。胎兒側腦室內出血主要病因為孕婦凝血機制異常、胎兒宮內感染等，常見的發生部位為側腦室周圍丘腦與尾狀核交界的區域，即生發基層[12-13]；胎兒側腦室內出血的發生具有隨機性，故其側腦室增寬常常為非對稱性。而單純性側腦室增寬一般是由于腦組織發育不均衡所致[14]，一般會隨著胎兒發育成熟而逐漸吸收甚至恢復正常，常體現為對稱性增寬。通過對病例進行產后隨訪，我們發現，側腦室內陳舊性出血的胎兒，其產后出現中樞神經系統發育異常的比例明顯高于單純性側腦室增寬，并且預后與側腦室增寬的程度呈正相關。國外相關文獻表明，單純性側腦室增寬的胎兒預后由側腦室增寬嚴重程度決定：超過90%的輕度單純性側腦室增寬的胎兒，其產后中樞神經系統發育與正常胎兒沒有差異[15-16]，但隨著側腦室增寬程度的增加，其中樞神經系統發育異常的可能性也隨之增加，本研究結果與之一致。胎兒顱內出血是胎兒顱腦損傷及缺血缺氧性腦病的主要病因，是一種不可逆性損傷，因此常常后遺中樞神經系統發育異常，多表現為語言或運動功能發育遲緩。由此我們認識到，在發現胎兒存在側腦室增寬時，判斷其是否存在側腦室內陳舊性出血特別是微量出血就顯得尤為重要。本研究中，我們通過回顧性分析側腦室增寬的胎兒MRI圖像及其產后復查MRI圖像，并結合《0歲～6歲兒童發育行為評估量表》對這些胎兒的產后發育情況進行評估，我們認識到：(1)一部分超聲診斷為單純性側腦室增寬的胎兒，其產前MRI檢查DWI序列發現側腦室內有異常低信號，即存在陳舊性顱內出血，而超聲對胎兒腦室內陳舊性出血特別是微量陳舊性出血的檢出率基本為0[17]，這部分胎兒在以往的研究中往往被診斷為單純性側腦室增寬，忽視了其側腦室內陳舊性出血導致的中樞神經系統損傷；(2)側腦室內陳舊性出血致側腦室增寬的胎兒，其產后發育遲緩的比例明顯高于單純性側腦室增寬的胎兒，這使得僅僅通過超聲來診斷胎兒側腦室增寬及評估預后會存在低估胎兒顱腦損傷程度的可能。而MRI檢查特別是DWI序列的廣泛應用，成為診斷側腦室內陳舊性出血的首選檢查。DWI序列是唯一能夠活體檢測水分子擴散情況的無創影像檢查技術，當水分子擴散受限時，DWI序列表現為高信號，反之則為低信號。因此，DWI序列能夠發現早于T1WI、T2WI序列所顯示的出血性病變，并且根據出血后不同時期紅細胞分解產物不同，DWI信號會有所變化[18]。陳舊性出血主要以含鐵血黃素沉積為主，此時水分子擴散不受限，并且含鐵血黃素顆粒為順磁性物質，因此在DWI序列上表現為低信號[19]。因此，MRI在胎兒側腦室內陳舊性出血的診斷中具有十分重要的意義。

本研究存在一定的不足：(1)本研究為單中心研究，研究對象均來自江蘇地區，對于其他地區情況是否與本研究結果相一致存在進一步研究空間；(2)樣 本量有限，特別是側腦室內陳舊性出血所致腦室增寬的病例數較少，今后仍需進一步擴大研究樣本；(3)隨訪時間短，產后隨訪時間均為3～6個月，對患兒發育情況的評估存在一定的局限性，后期應盡量延長隨訪時間以期更加全面地評估發育情況。

綜上所述，由于側腦室內陳舊性出血與胎兒預后密切相關，因此對其作出準確診斷顯得尤為重要。磁共振檢查在診斷側腦室內陳舊性出血中具有顯著的優勢，能夠為臨床產前咨詢及胎兒評估提供更加可靠的依據。