心電散點圖分析技巧之散點漂移法

景永明 張芳芳 李世鋒

心電散點圖對RR 間期變化的心律失常高度敏感,由于各種早搏及不同部位的阻滯都能引起RR間期的顯著變化,因此,這類心律失常特別適合利用心電散點圖快速識別。然而,當頻發性早搏合并二度以上阻滯時,心電散點圖往往相當復雜,數學模型的建立也異常煩瑣,況且要記憶太多的數學模型也不太現實。在分析二度Ⅱ型房室阻滯的過程中,我們發現“散點漂移法”是快速破解長周期相關散點圖的有效方法。

1 二度Ⅱ型房室阻滯與散點漂移法的引出

二度Ⅱ型房室阻滯是指P 波脫落前不伴PR 間期的逐搏延長,其RR 間期的特征是長、短周期之間呈倍數關系。見圖1。

圖1 二度Ⅱ型房室阻滯動態心電圖片段

Lorenz 散點圖(圖2A)特征［1］如下:阻滯前點集(NN.N)①心電散點圖以心搏名稱的排列組合命名,而在不同心搏之間加點“.”,表示兩心搏之間出現長周期。分布于竇律點集(NNN)正上方,主軸斜率約為2;阻滯后點集(N.NN)分布于竇律點集(NNN)右方,主軸斜率約為0.5;連續2 ∶1 阻滯點集(N.N.N)分布于等速線遠端。分析二度Ⅱ型房室阻滯的Lorenz 散點圖特征可以發現:NN.N 相當于NNN 點集向上漂移(橫坐標相等,縱坐標增大一倍,特征點上移);N.NN 相當于NNN 點集向右漂移(縱坐標相等,橫坐標增大一倍并右移);N.N.N 相當于NNN 點集向右上漂移(橫、縱坐標均增大一倍,右上移)。帶點的特征點集相當于不帶點特征點集的三方漂移,這就是Lorenz 散點圖的漂移規律。此方法也可以推廣到早搏前點集與早搏后點集的漂移(圖3)。

圖2 二度Ⅱ型房室阻滯的Lorenz 散點圖(A)與差值散點圖(B)

圖3 Lorenz 散點圖的漂移規律

差值散點圖特征(圖2B,掃描OSID 碼可查閱彩圖)如下:竇律點集(NNNN)中居原點,周圍是長周期相關(帶點)的特征點集,其中,加一個點的特征點集有N.NNN、NN.NN、NNN.N,相當于NNNN 點集分別左移、右下移、上移(紅色箭頭標示);加兩個點的特征點集有NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN,相當于NNNN 點集分別右移、左上移、下移(藍色箭頭標示)。N.NNN 點集(左移)與NN.N.N 點集(右移)的漂移方向相反,加點位置正好互補,其余互補點集漂移規律與之類似。NN.N.N 點集(右移)也可以理解為NNNN 點集右下移+上移(圖4A),此方法也可以推廣到早搏起點集(圖4B)、早搏止點集(圖4C)的漂移。始點集(NNSN)、終點集(NSNN)、三聯律(SNNS)點集也有類似的漂移規律。

圖4 差值散點圖(四搏三期點)漂移規律

2 頻發房性早搏合并大量房性早搏未下傳的散點漂移規律

散點圖對頻發房性早搏形成的長短周期與大量房性早搏未下傳所致的長周期都高度敏感,但當下傳的房性早搏與未下傳的房性早搏相鄰時,相應的Lorenz 散點圖與差值散點圖都相當復雜。借助散點漂移法,對于此類散點圖也可以輕松破解。

帶點的特征點集可以由不帶點的特征點集漂移而來。在頻發房性早搏的病例中,不帶點的Lorenz 散點圖特征點集主要有NNN、NNS、SNN 三類點集可能漂移,最多可以漂出5 個帶點的特征點集;不帶點的差值散點圖特征點集主要有NNNN、NNNS、SNNN、NSNN、NNSN、SNNS 6 類可能漂移,最多可以漂出15 個帶點的特征點集。見表1。

表1 竇性心律合并頻發房性早搏及房性早搏未下傳的散點漂移規律

3 經典病例分析

患者男,75 歲。頻發房性早搏合并大量房性早搏未下傳。下面詳細介紹本例時間散點圖、Lorenz散點圖及差值散點圖的特征,以及“散點漂移法”在分析過程中的使用技巧。

3.1 時間散點圖

時間散點圖(圖5)特征如下:綠色的NN 層高低起伏并貫穿全程,其下粉色的NS 層略有起伏,上有伴行的SN 層貼近NN 層并隨之同步起伏,符合頻發房性早搏代償間歇不完全的散點圖特征;SN 層之上可見時斷時續的N.N 層,高度略低于NN 層高度的兩倍,亦隨NN 層同步起伏,符合房性早搏未下傳長周期的特點。

圖5 頻發房性早搏合并大量房性早搏未下傳的24 h 時間散點圖

3.2 Lorenz 散點圖

Lorenz 散點圖(圖6A)特征如下:竇律點集(NNN)呈棒球狀,縱行分布于等速線,早搏點集(NSN)分布于NNN 點集左上方,略有傾斜;早搏前點集(NNS)分布于NNN 點集正下方,其中融合有大量的二聯律點集(SNS);早搏后點集(SNN)傾斜分布于長短周期區的較高位置并貼近NNN 點集?；A點集遠端的5 個密集點集都是長周期相關的特征點集,可以理解為由基礎點集漂移而來,其中①、②、③點集相當于NNN 點集的右移、上移、右上移,分別為N.NN、NN.N、N.N.N 點集;④點集相當于NNS 點集的右移(N.NS)、⑤點集相當于SNN 點集的上移(SN.N)。

3.3 差值散點圖

差值散點圖(圖6B -D)的特征［2］如下:竇律點集(NNNN)中居原點,早搏起點集(NNNS)分布于y軸負側,早搏始點集(NNSN)分布于第Ⅱ象限,主軸斜率<-2,早搏終點集(NSNN)分布于第Ⅳ象限,主軸斜率>-0.5,早搏止點集(SNNN)分布于x軸負側;第Ⅱ、Ⅳ象限角平分線分布有密集的二聯律點集(SNSN、NSNS),四周分布有15 個密集的長周期相關的特征點集,其中①、②、③點集相當于NNNN 點集的左移、右下移、上移,分別為N.NNN、NN.NN、NNN.N 點集;④、⑤、⑥點集相當于NNNN 點集的右移、左上移、下移,分別為NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN 點集(圖6B);⑦、⑧、⑨點集相當于NNNS 點集的左移、下移、右下移,分別為N.NNS、N.N.NS、NN.NS 點集(圖6C);⑩、?、?點集相當于SNNN 點集的右下移、右移、上 移,分 別 為 SN.NN、SN.N.N、SNN.N 點 集(圖6C);?、?、?點集分別相當于NNSN 點集的左移(N.NSN)、NSNN 上移(NSN.N)、SNNS 右下移(SN.NS)。見圖6D。

圖6 頻發房性早搏合并大量房性早搏未下傳的Lorenz 散點圖及差值散點圖

3.4 動態心電圖診斷

基礎心律為竇性心律(平均心率71 次/min,最慢心室率34 次/min,最快心室率112 次/min,心搏總數105 662 次);頻發房性早搏34 218 個,有1 陣成對,1 354 陣二聯律,1 411 陣三聯律;可見大量房性早搏未下傳心室;ST-T 異常動態變化,請結合臨床;心率變異性增高(僅供參考);>1.5 s 的長RR間期6 886 次(最長1.886 s),考慮為房性早搏未下傳所致。

4 結語

動態心電圖的長周期主要見于二度房室阻滯、二度竇房阻滯、房性早搏未下傳、交界性早搏前傳阻滯、成對房性早搏單個下傳、反復搏動前傳阻滯等。當大量長周期合并頻發性早搏時,相應心電散點圖的復雜程度將倍增。散點漂移法是破解此類病例的秘密武器。

Lorenz 散點圖是三搏四期點［3］,橫坐標延長向右移,縱坐標延長向上移,橫、縱坐標均延長右上移。N.N.N 也可以理解為NNN 先右移為N.NN,再上移為N.N.N;或先上移為NN.N,再右移為N.N.N。

差值散點圖是四搏三期點［4］,假設連續三個相鄰的RR 間期分別為a、b、c,則差值散點圖的坐標為(b-a,c -b)。當a 值增大時,差值散點圖的橫坐標減小,基礎點集左移;當b 值增大時,差值散點圖的橫坐標增大(右移)、縱坐標減小(下移),總體表現為基礎點集右下移;當c 值增大時,差值散點圖的縱坐標增大,基礎點集上移;當a、b 均增大,相當于c 值減小,基礎點集下移(NNN.N 的相反方向);當b、c 均增大時,相當于a 值減小,基礎點集右移(N.NNN的相反方向);當a、c 均增大,相當于b 值減小,基礎點集左上移(NN.NN 的相反方向)。

總之,如果將Lorenz 散點圖的三方漂移規律與差值散點圖的六方漂移規律推廣到早搏的特征點集,就可以輕松破解早搏合并長周期的復雜心電散點圖。