左束支區域起搏的心電圖表現

平嘉溜 楊亞莉 吉亞軍

右室心尖部或間隔部是傳統心室起搏導線的植入部位,然而越來越多的研究表明,右室起搏會導致心臟失同步,長期的高比例右室起搏會對心功能產生不利影響［1-3］。有研究表明,希氏束起搏可顯著降低全因死亡率、因心衰住院率,尤其是心室起搏比例較高的患者從中獲益更大［4］。目前,希氏束起搏被認為是較理想的生理性起搏方式［5］。然而,出于對長期安全性及穩定性的擔心,早期的希氏束起搏常常需要增加心室備用導線［6］,而且存在術中希氏束起搏導線閾值偏高、R 波振幅偏小等現象［7］。同時,由于技術要求高、學習曲線長,希氏束起搏在臨床上的推廣受到限制。黃偉劍等［8］2017年報道了首例左束支起搏病例。已有研究表明,左束支起搏具有與希氏束起搏相似的電學同步性及臨床預后,并且參數優于希氏束起搏,可作為雙心室起搏的補充或替代［9-10］,加之其學習曲線較短,因此更易于臨床推廣。

左束支區域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP),是指起搏導線經室間隔植入左室間隔左束支區域,但無明確的左束支奪獲或不奪獲的證據［11］,包括左束支起搏和左室間隔部起搏。左束支起搏定義為起搏奪獲左束支,包括左束支主干及其近端分支,通常伴隨間隔心肌的奪獲且奪獲閾值低(<1.0 V/0.4 ms)。左束支起搏的特征［8］如下:①經靜脈系統;②經室間隔將起搏導線植入左室間隔內膜下的左束支區域;③起搏奪獲左束支。左束支起搏因起搏激動的成分不同,可分為選擇性左束支起搏和非選擇性左束支起搏。左室間隔部起搏也稱深部間隔起搏,是指起搏僅奪獲左室間隔心肌,而未奪獲傳導系統。本文就LBBAP 的心電圖特征進行說明,所涉及的臨床資料和心電圖均來自海寧市人民醫院收治的病例。

1 選擇性左束支起搏

左束支起搏時導線頭端位于室間隔左室內膜下,導線頭端可激動兩種成分:左束支及左束支附近間隔部心肌。選擇性左束支起搏是指起搏僅奪獲左束支,而未同時奪獲左束支周邊間隔內膜心肌。選擇性左束支起搏的體表心電圖表現［12］如下:①起搏脈沖與QRS 波之間存在分離,代表左束支激動后傳導至左室心肌需要一定的時間,部分由于導線植入位置位于左束支或其分支較遠端,導致分離現象在心電圖上不易分辨;②QRS 波形態大多表現為典型的完全性右束支阻滯圖形,V1、aVR 導聯呈現M 或RsR′型,R′波寬且有切跡,且Ⅰ、V5、V6導聯有較深的S 波。見圖1。

圖1 選擇性左束支起搏心電圖及其電傳導示意圖

2 非選擇性左束支起搏

非選擇性左束支起搏是指起搏同時奪獲左束支及其周邊心肌,體表心電圖表現［12］如下:①起搏脈沖后緊跟QRS 波,兩者之間無分離現象;②QRS波形態表現為非典型的完全性右束支阻滯圖形,與選擇性左束支起搏相比,V1導聯呈QR 型,V1導聯的R 波與Ⅰ、V5、V6導聯的S 波變窄。見圖2。

圖2 非選擇性左束支起搏心電圖及其電傳導示意圖

3 左室間隔部起搏

左室間隔部起搏是指起搏僅奪獲左室內膜下心肌,而未奪獲左束支。左室間隔部起搏有兩種可能:一是導線頭端位于左束支及其近端分支,但因左束支閾值高于周邊心肌閾值,較低起搏輸出時起搏僅奪獲左室內膜下心肌,而未奪獲左束支;二是導線頭端位于左室內膜下,但與左束支及其分支有一定距離,起搏時未能奪獲左束支及其分支。左室間隔部起搏的體表心電圖表現與非選擇性左束支起搏形態較為類似,多呈非典型的完全性右束支阻滯圖形,V1導聯呈QR 或Qr 型,Ⅰ、V5、V6導聯S 波較窄或無S 波,部分可能無類似完全性右束支阻滯圖形。隨著導線植入位置在室間隔的深度、間隔的前后及距離基底部遠近的不同,心電圖形態變異較大。見圖3。

圖3 左室間隔部起搏心電圖及其電傳導示意圖

對于左束支起搏患者,如果左束支閾值高于其周邊內膜心肌閾值,較高起搏輸出時表現為非選擇性左束支起搏;而較低起搏輸出時會出現起搏僅奪獲左室內膜心肌,表現為左室間隔部起搏。兩者體表心電圖表現差異較小,僅憑心電圖有時較難區分,但后者因左束支失奪獲會導致起搏脈沖-左室達峰時間(起搏脈沖到R 波頂峰的時間) 明顯延長［12］。見圖4。

圖4 調整起搏輸出后起搏心電圖表現為不同特征且伴達峰時間改變

4 陽極環奪獲

LBBAP 時,導線穿室間隔至左室內膜下,大多數情況下導線的陽極環已貼近右室間隔內膜或已進入右室間隔(圖5);此時,如采用雙極起搏方式高輸出起搏時,起搏不僅奪獲左束支及其周邊心肌,而且還會奪獲陽極環附近的右室內膜周邊心肌,稱為陽極環奪獲。因右室內膜周邊心肌被同時奪獲,將部分抵消左束支起搏時右室心肌除極的延遲,導致體表心電圖QRS 波的完全性右束支阻滯更加不典型,V1導聯的終末部r 波變小甚至消失。見圖6。

圖5 左束支區域起搏導線位置

圖6 采用雙極起搏高輸出時左束支起搏出現陽極環奪獲的心電圖表現及其電傳導示意圖

作為一項新的技術,已有研究表明,LBBAP 能夠恢復或保持心臟的電學同步性,改善心力衰竭患者的心臟結構和功能,且參數優于希氏束起搏,臨床預后與希氏束起搏相似［13-15］。在心室起搏電極擰入的過程中,觀察從右室間隔面的非選擇性左束支奪獲,到選擇性左束支奪獲或左室間隔內膜下非選擇性左束支奪獲的過渡,可以輔助判斷電極的深度,最終使電極到達左束支區域奪獲左束支,且避免室間隔穿孔［16］。因此,了解選擇性與非選擇性左束支起搏、陽極環奪獲現象的心電圖表現,明確左束支起搏與左室間隔部起搏的定義,有助于術中更精準地操作,降低手術難度。LBBAP 因導線植入位置變異較大,同時,受起搏設置的極性、輸出電壓的高低、遠端是否有阻滯等因素影響,體表心電圖變化較大,需要注意分析鑒別。隨著對LBBAP 認識的不斷加深,其電學特征不斷得到補充完善,為LBBAP 的臨床應用開辟了廣闊的前景。