NUT癌2例臨床病理分析并文獻復習

趙麗娜，袁靜萍，何惠華，黃亞冰

NUT癌，又稱作NUT中線癌[1]，是一種高度侵襲性惡性腫瘤，好發生于年輕人的中線部位，通常在診斷后數月內死亡。1991年Kubonishi等[2]首次報道了1例22歲女性的胸腺腫瘤，由巢狀排列、形態一致的基底樣細胞組成，伴小灶角化，存在(15；19)(q15；p13)易位，WHO(2004)胸腺腫瘤分類中稱其為伴有t(15；19)染色體易位癌，WHO(2015)肺和胸腺腫瘤分類中引入NUT癌的名稱[3-4]。NUT癌較罕見，本文現報道2例NUT癌，結合文獻復習探討其臨床病理學特征和免疫表型，旨在提高臨床和病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集武漢大學人民醫院2019～2021年診治的2例NUT癌的臨床病理資料，其中1例初診為低分化鱗狀細胞癌，經復核切片及免疫組化結果最終證實為NUT癌。例1女性，23歲，胸痛，咳嗽1個月余，加重伴氣促2周，CT示：右側大量胸腔積液，左肺上葉微結節，考慮為炎性結節。頸部淋巴結彩超示：雙側頸部Ⅳ區及右側頸部Ⅵ區淋巴結異型。EBUS鏡下示：右側各葉段支氣管開口不同程度變窄，右主支氣管后壁黏膜隆起。PET-CT示：右肺癌伴淋巴結、胸膜、肝包膜及骨轉移。CEA 16.72 ng/mL(正常值0～5 ng/mL)，NSE 26.70 ng/mL(正常值0～16.3 ng/mL)。例2男性，25歲，因聲嘶1個月，進行性加重，飲水嗆咳入院，活動后呼吸困難，吞咽困難，抗感染治療欠佳。喉鏡示：聲門上區腫塊。淋巴結彩超示：頸部淋巴結腫大，伴部分結構異常。CT示：左側聲門上區腫塊影，大小3.3 cm×3.7 cm×6 cm，增強可見不均勻強化，氣道變窄，鄰近甲狀軟骨局部形態欠規則。

1.2 方法手術切除標本/穿刺標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。胸腔積液標本經離心、沉渣，包埋成細胞蠟塊，切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，所用抗體包括NUT、p63、p40、Ki-67、S-100、SMA、TDT、CD5、CD117、CD56、CgA、Syn、CD99、Fli-1，均購自DAKO公司，均為即用型抗體，操作步驟和抗原修復按試劑說明進行。以PBS代替一抗作為陰性對照，已知陽性切片作為陽性對照。FISH檢測采用NUTM1雙色分離探針，探針購自武漢康錄生物公司，操作步驟嚴格按說明書進行。

2 結果

2.1 病理檢查眼觀：例1送檢標本為紅色胸水和EBUS淋巴結穿刺組織，例2為手術切除腫塊標本，灰白色腫物1枚，大小5 cm×4.7 cm×3.2 cm，切面灰白色質軟，膠凍樣，上帶黏膜組織一塊，附黏液。鏡檢：低倍鏡下腫瘤邊界欠清，無明顯包膜，浸潤周圍組織，由小～中等大小的未分化細胞組成，彌漫呈片狀排列，伴片狀壞死。2例患者還存在各自的鏡下特征：例1發生于縱隔，腫瘤細胞形態類似小藍圓細胞腫瘤，壞死明顯，腫瘤細胞密度高，細胞質稀少，并可見核鑄型，中心可見纖維血管軸心，呈假乳頭狀排列(圖1)。例2發生于喉，在間質廣泛黏液樣變性的背景下漂浮著中等大小、單一形態的腫瘤細胞，類似肌上皮癌形態，胞質透明，部分區域腫瘤細胞黏附性差，圍繞血管呈假乳頭狀排列(圖2)，并可見灶狀的由未分化形態到突然角化的直接過渡(圖3)。高倍鏡下均表現為形態一致的腫瘤細胞，核仁小或不明顯，病理性核分裂易見，間質內較多中性粒細胞成簇浸潤(圖4)。例1胸水石蠟包埋樣本中見大量腫瘤細胞，單個排列，失黏附，細胞體積中等大小，胞質嗜酸性，核異型性明顯(圖5)。

2.2 免疫表型本組2例腫瘤細胞NUT(圖6)、p63(圖7)彌漫一致核陽性，角化區域p40陽性，CD99、Fli-1彌漫陽性，CD45、S-100、SMA、SALL4、TDT、CD5、CD117、CD56、CgA、Syn均陰性，Ki-67增殖指數為50%～70%。

2.3 FISH檢測2例均存在NUTM1基因斷裂(圖8)。

2.4 病理診斷2例均診斷為NUT癌。

3 討論

NUT癌患者性別分布比例相當，最初認為主要影響青年患者，平均年齡16～30歲[5-7]，后來被證實其可發生于任何年齡[4]。近年來中文文獻陸續有報道，最常見的發病部位是縱隔、上呼吸消化道，涎腺、胰腺、膀胱、腹膜后偶有報道[8-9]。因發病部位不同而臨床表現各異。發生在胸部的病例表現為咳嗽、呼吸困難、咯血、淋巴結腫大，伴骨轉移的病例會有骨痛[10]。偶爾首發癥狀為胸膜腔或心包腔積液[11]。本組2例因發病部位不同，首發癥狀也不同：例1發生于縱隔，首發癥狀表現為大量胸腔積液；例2發生于喉部，表現為聲嘶，類似喉部其他惡性腫瘤的表現，與文獻報道一致。

NUT癌影像學特征缺乏特異性。胸部NUT癌CT常提示肺原發大腫塊(>5 cm)，肺門及縱隔淋巴結融合，遠處轉移至腎上腺及骨組織[7]。發生于喉部的病例，CT頸部平掃示聲門區腫塊，可侵犯周圍組織，頸部淋巴結腫大結構異常等。本組例1發現時已多發骨轉移。例2 CT示左聲門上區腫塊影，氣道變窄，鄰近甲狀軟骨局部形態欠規則。

鏡下NUT癌主要由小至中等大小、形態單一的細胞組成，細胞質稀少，偶可見胞質透明、類似少突膠質細胞的煎蛋樣形態[12]。在原始未分化的細胞巢中出現灶狀突然的角化[7]。腫瘤細胞可以失黏附或形成細胞簇、細胞巢或片狀，周圍伴腫瘤性壞死、細胞碎片及炎細胞浸潤，尤其是中性粒細胞，有時中性粒細胞浸潤非常明顯[13]。在腫瘤黏液間質豐富時，甚至可見假腺體樣結構[14]。有時表現為小細胞癌樣的細胞核碎屑或細胞核鑄型[7]。

免疫表型：NUT蛋白細胞核陽性是診斷NUT癌較為有用的指標，敏感性為87%，特異性為100%[15]，其他肺原發癌或瘤樣病變均不表達NUT蛋白。NUT蛋白在以原始細胞為主的腫瘤中常過表達，而鱗狀分化區域表達減弱[16]。可不同程度表達細胞角蛋白，尤其是CK5/6可表達在鱗狀分化區域[17]。大多數病例可表達p63和p40。除上述標志物，NUT癌還可表達CD99、Fli-1、Syn[18]、EGFR[16,19]和HER-2[16]，本組2例CD99、Fli-1均彌漫陽性。TTF-1通常陰性，偶爾可灶狀陽性，Ki-67增殖指數為80%～100%[7]。NUT癌中p16可彌漫強陽性，無HPV感染[20]和EBV感染[21]。

①②③④⑤⑥⑦⑧

與經典的鱗狀細胞癌不同，NUT癌無復雜的分子改變，僅發現t(15；19)易位。在發現NUT癌以前，NUT基因僅在睪丸組織內發現。BRD4是NUT最常見的融合伙伴基因[8]，近70%的NUT癌內存在BRD4-NUT融合。免疫組化標記NUT蛋白陽性見于大部分NUT癌中，聯合FISH檢測可達到100%的敏感性和特異性。對于NUT蛋白陰性病例，如果仍高度懷疑NUT癌，需進行FISH檢測[15]。

鑒別診斷：因NUT癌罕見，無特異性組織學特征，同時發病部位不固定，所以NUT癌的鑒別診斷非常廣泛，可能需要一組免疫組化并結合分子檢測才能鑒別[16]。(1)發生于肺的具有鱗狀細胞表型的癌及胸腺癌：肺鱗狀細胞癌常見于老年男性患者，與吸煙史密切相關，而對于一個非吸煙或年齡較小的患者，需考慮NUT癌。而所有的胸腺癌都應考慮NUT癌的可能性，免疫組化NUT陽性可資鑒別，本組例1胸腔積液細胞蠟塊組織鱗狀分化標志物p63陽性，但患者年齡僅23歲，同時排除非角化性胸腺癌轉移后，需考慮到NUT癌的可能，FISH檢測NUTM1陽性才可明確診斷。(2)小細胞癌：NUT癌腫瘤細胞可出現細胞核鑄型，合體樣生長，核碎裂等，偶可表達Syn，可能會誤診為小細胞癌，但小細胞癌常見于老年患者，伴血清NSE升高，免疫組化標記CD56、TTF-1、CgA陽性，NUT、p63、p40等陰性，可資鑒別[7,13]。(3)尤因肉瘤：NUT癌彌漫表達CD99，腫瘤由形態一致的未分化圓細胞組成，可能會誤診為骨外尤因肉瘤[18]，而肺和縱隔是極其罕見發生尤因肉瘤的部位，需進一步行分子檢測明確診斷，FISH檢測存在EWSR1斷裂，而NUTM1未發生斷裂可資鑒別。(4)生殖細胞腫瘤：少見情況下，縱隔部位的NUT癌可導致血清AFP升高，易與生殖細胞腫瘤混淆[18]，免疫組化NUT陽性，生殖細胞標志物如SALL4、Glypican3等陰性可資鑒別。(5)肌上皮癌：發生于頭頸部，尤其是發生于涎腺部位，間質富于黏液的病變需與肌上皮癌鑒別。本組例2在快速冷凍切片中顯示腫瘤細胞漂浮在大量黏液背景中，周圍可見涎腺組織浸潤，細胞看似溫和，導致誤診為肌上皮癌。免疫組化標記肌上皮標志物S-100、SMA、Calponin均陰性，NUT陽性可資鑒別。

BET抑制劑可抑制NUT轉錄誘導的MYC上調的效應[22]，文獻報道有一定的治療效用[23]。NUT癌預后極差，幾乎所有病例在診斷數月后死亡。本組例1為發生于縱隔的NUT癌，進展極快，患者化療后半年死于全身多器官功能衰竭。而頭頸部的NUT癌生存期相對長些，Chau等[24]報道48例頭頸部NUT癌，中位生存期為9.7個月，約30%的病例生存期長達2年。

綜上，NUT癌罕見，預后極差，具有特征性的NUT基因異常，好發于年輕人，多見于上呼吸道和消化道，組織學多呈未分化細胞形態特征，需與一些圓細胞未分化腫瘤相鑒別，病理醫師應提高對該病變的認識并及時明確診斷，為后續治療爭取更多時間。