股骨頸動力交叉釘系統和空心釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折近期療效

翁友林 李祖濤 蔡昱 孫俊剛 徐江波

新疆維吾爾自治區人民醫院骨科創傷病區（烏魯木齊 830000）

股骨頸骨折是常見的髖部骨折類型，據估計，到2050年，全球發病率將增加到626萬，而中國也將增至200多萬例[1-2]。目前對股骨頸骨折國際指南所推薦的仍然是外科手術治療，可提供患者早期活動和降低并發癥的風險[3-5]。雖然近年來內固定物、手術技術、治療理念都有很大程度的提升，但股骨頸骨折治療的臨床效果仍然差強人意，而PauwelsⅢ型股骨頸骨折有著更高的手術失敗率，逐漸受到關注[6]。YE等[7]發現Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折由于受到較大的剪切應力，內固定容易失效，從而強調內側支撐的概念，可改善PauwelsⅢ型股骨頸骨折的愈后，但手術創傷較大，目前尚未達成共識。最近由AO研發的股骨頸動力交叉釘系統（femoral neck system，FNS），結合了DHS的穩定性和空心釘的微創性，可降低術后并發癥[8-9]。本研究回顧性分析新疆維吾爾自治區人民醫院骨科于2020年1月至2021年6月采用FNS或空心釘治療的PauwelsⅢ型股骨頸骨折的患者臨床資料，旨在比較兩種內固定方式在治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的近期療效，以期獲得FNS在治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的優劣勢。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取新疆維吾爾自治區人民醫院骨科在2020年1月至2021年6月收治的PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者，共52例符合選擇標準納入研究。根據內固定方式不同分為兩組。兩組患者的性別、年齡、BMI、Garden分型、飲酒史、平均pauwels角度、吸煙史、損傷因素、骨折距手術時間等術前一般資料的比較差異均無統計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究獲新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會批準（編號：KY2019051524），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups ±s

表1 兩組患者術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups ±s

指標性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）吸煙史（例）飲酒史（例）骨折因素（例）交通傷墜落傷跌倒傷Garden分型（例）Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型骨折距手術時間（d）Pauwels角CCS組（n=26）15/11 42.31±5.69 25.83±6.48 FNS組（n=26）17/9 39.22±6.48 24.43±3.85 5 6 χ2/t值0.01 1.28 0.94 1.38 1.15 0.42 P值1.000 0.232 0.621 0.245 0.437 0.562 13 6 7 1 9 4 5 0.270.635 13 8 3.42±1.04（61.42±6.83）°4 7 5 4 1 2 10 3.72±1.32（63.02±7.37）°-1.64-0.82 0.187 0.763

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）閉合性股骨頸骨折（AO/OTA分型為 31?B 型）；（2）Pauwels角＞ 50度；（3）回顧性病例研究；（4）采用FNS或空心釘內固定治療患者；（5）隨訪資料完整，隨訪時間＞1年。

排除標準：（1）陳舊性股骨頸骨折（＞3周）；（2）病理性股骨頸骨折；（3）合并其他部位骨折；（4）長期服用激素的患者；（5）未獲得完整隨訪資料。

1.3 治療方法所有患者均采用神經阻滯+氣管插管全身麻醉。患肢放于骨科牽引床上，采用Whitman法或Leadbetter法復位骨折，C臂放于會陰部，透視正側位觀察復位情況，采用Garden對線指數及Lowell曲線評價復位質量：正位為155°～160°，側位180°；股骨頸內外側、上下側的皮質線，是否為“S”和“倒S”型。若復位不滿意，通過經皮克氏針進行旋提、撬撥等操作，對骨折進行閉合復位。所有患者均通過閉合獲得滿意復位。

CCS組：復位良好后維持復位并開始置釘。透視下分別向股骨頸內打入3枚導針，分別位于股骨頸下方、前上方、后上方，且緊貼皮質，3枚空心螺釘組成“倒三角”型結構；一般股骨頸后側皮質碎裂，股骨頭后傾，為避免加大成角，先擰入前上方半螺紋7.3 mm空心螺釘，再擰入下方螺釘，最后擰入后上方螺釘，且后上方螺釘盡量不加壓，類似于位置螺釘。再次透視正側位，評價骨折復位質量及內固定物位置。滿意后生理鹽水沖洗切口，縫合關閉切口。

FNS組：于股骨大粗隆下2～3 cm縱行做一約4～5 cm切口，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜、股外側肌，到達骨面。首先于股骨頸上方打入一枚克氏針，以控制股骨頭旋轉。按“Center?to?Center”向股骨頸打入一枚導針，可利用廠家提供的校正導向器調整導針至合適位置。根據FNS操作規范置入單孔FNS，加壓骨折端。再次透視正側位，評價骨折復位質量及內固定物位置。滿意后生理鹽水沖洗切口，逐層縫合關閉切口。

1.4 術后處理術后24 h內追加一次頭孢呋辛預防感染，下肢靜脈泵、低分子肝素預防血栓；根據患者疼痛程度使用曲馬多或依托考昔鎮痛。鼓勵患者早期進行下肢肌肉等長收縮，但嚴禁患肢做直腿抬高動作。根據傷情及耐受程度個體化指導術后康復功能鍛煉。囑患者術后 1、3、4、5、6、9、12、18個月門診定期復查。所有患者3個月內患肢嚴禁負重，可拄雙拐患肢不負重下床活動。術后3個月根據骨折愈合情況開始15 kg部分負重，若無髖關節疼痛、酸脹等不適，逐漸增加負重量，定期復查，直至骨折愈合，完全負重。

1.5 觀察指標及療效評價記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、切口大小、術中X線透視次數、骨折愈合時間，Garden對線指數評定骨折復位質量。Garden對線指數分級[10]：Ⅰ級：正位呈160°，側位呈180°；Ⅱ級：正位 155°～160°，側位 180°；Ⅲ級：正位150°～155°或者側位＞ 180°；Ⅳ級：正位＜ 150°，側位＞ 180°。

觀察并記錄患者術后股骨頸短縮程度、頸干角丟失程度、股骨頭壞死率、骨折不愈合率，術后1年采用Harris評分評價髖關節功能恢復程度。股骨頸短縮程度采用BORAIAH等[11]提出的方法進行測量并進行分級：Ⅰ級，短縮＜5 mm；Ⅱ級，5～10 mm；Ⅲ級，＞10 mm。骨不愈合：參照1986年FDA提出的9個月骨折未愈合，且在之前的3個月中沒有任何進展定義為骨折不愈合。

1.6 統計學方法采用IBM SPSS 26.0統計軟件進行分析。計量資料首先采用Shapiro?Wilk檢驗判斷是否為正態分布，其中手術時間、術中出血量、切口大小、X線透視次數、骨折愈合時間、頸干角丟失程度符合正太分布，且方差齊性，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；Garden對線指數、末次隨訪時股骨頸短縮程度、股骨頭壞死率、骨折不愈合率，術后1年Harris評分優良率等計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準取雙側α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術中各項指標比較FNS組術中透視次數、手術時間顯著小于CCS組（P＜0.05）；CCS組術中失血量少于FNS組（P＜0.05）；兩組患者的切口大小差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均獲得良好復位，應用Garden對線指數分級分析兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中各項臨床評價指標比較Tab.2 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups during operation ±s

表2 兩組患者術中各項臨床評價指標比較Tab.2 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups during operation ±s

組別CCS組FNS組χ2/t值P值手術時間（min）62.46±8.28 48.63±7.15 4.76 0.013術中失血量（mL）21.53±7.49 32.96±8.99-5.92 0.009切口大小（cm）3.15±1.34 4.32±1.09-2.35 0.072透視次數（次）42.54±11.48 28.73±8.84 18.84＜0.001 Garden對線指數（例）Ⅰ級14 15 1.240 0.317Ⅱ級12 11

2.2 兩組患者術后各項臨床評價指標比較術后1年隨訪，FNS組股骨頸短縮程度、頸干角丟失程度、髖關節Harris評分優于CCS組（P＜0.05）；兩組患者頸干角均有不同程度丟失，與術后第2天比，CCS組差異有統計學意義（P＜0.05），FNS組差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者的骨折愈合時間、股骨頭壞死率、骨折不愈合率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后各項臨床評價指標比較Tab.3 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups after operation ±s

表3 兩組患者術后各項臨床評價指標比較Tab.3 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups after operation ±s

注：與術后第2天比：①t=3.95,P=0.022；②t=1.36,P=0.209

骨折不愈合（例）Ⅲ級股骨頭壞死（例）組別CCS組FNS組χ2/t值P值愈合時間（個月）5.12±2.43 4.22±1.81 3.62 0.025頸干角術后第2天（131.42±3.55）°（129.11±2.98）°4.16 0.009術后1年（124.84 ± 4.31）°①（127.93 ± 2.47）°②-2.69 0.038股骨頸短縮程度（例）Ⅰ級6 15 6.53 0.035Ⅱ級12 5 8 6 3 2 2 1 2.96 0.372 3.32 0.336術后1年髖關節Harris評分優良率[例（%）]20（76.92）23（88.46）5.42 0.008

2.3 兩組患者術后并發癥情況兩組手術均順利完成，未發生術中醫源性血管神經、內臟器官損傷，術后未發生切口感染、深靜脈血栓等、肺栓塞等并發癥。52例患者術后均獲得完整隨訪，隨訪時間12～18個月，平均（14±2.29）個月。其中FNS組1例、CCS組2例發生下肢肌間隙靜脈血栓；CCS組2例因退釘出現髖部外側皮膚激惹征，1例螺釘穿入關節，而FNS組未發生。典型病例見圖1。

圖1 FNS組患者，男，42歲，因“高處墜落致左髖部疼痛伴活動受限4 h”入院（GardenⅣ型，Pauwels角67°）Fig.1 The patient in the FNS group，a 42 year old male，was admitted to the hospital because of“left hip pain caused by falling from height with 4-hour movement restriction”（Garden type Ⅳ，Pauwels angle was 67°）

3 討論

Pauwels分型對股骨頸骨折的生物力學評估至關重要[12]，根據遠端骨折線與兩髂嵴連線所形成的角度分為 PauwelsⅠ型（＜ 30°）、PauwelsⅡ型（30°～50°）、PauwelsⅢ型（＞ 50°）。PauwelsⅢ型股骨頸骨折因承受較大剪切應力，股骨頭容易發生偏移和塌陷，導致內固定失效概率較高[13]。目前臨床常用的PauwelsⅢ型股骨頸骨折的治療方法有空心釘、DHS+防旋釘[14]、F置釘技術[15]、轉子部螺釘[16]、內側支撐鋼板[7]等方法，有研究報道內置物的選擇對預后有一定的影響，而對于如何選擇最佳內置物尚無標準[17-18]。張雅文等[19]對79例PauwelsⅢ型股骨頸骨折閉合復位內固定后隨訪12～89個月，其中27例術后發生股骨頭壞死，發生率高達34.2%。所以股骨頸骨折治療時要綜合考慮骨折端的生物力學，內置物能夠對抗骨折端較大的剪切應力[20-21]。為了兼顧內固定物的微創性和生物力學特征，AO研發中心推出了FNS，于2019年10月在中國上市，旨在通過更好的控制旋轉、抵抗剪切應力、即刻及滑動加壓的綜合力學性能來改善股骨頸骨折的預后。據國內外學者報道對于不穩定股骨頸骨折患者，FNS比空心螺釘具有更好的臨床療效[22-24]。筆者自2020年使用FNS治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，也獲得了滿意的治療效果。本研究結果顯示：FNS組術后股骨頸短縮程度、股骨頸頸干角丟失程度、術后髖關節Harris評分優于CCS組。

雖然FNS是一種新型內固定物，但其手術操作相對簡單，可縮短醫生的學習曲線。僅需按照“Center?to?Center”原則置入 1 枚導針，測量置入導針的長度即可得出需要置入的動力棒和防旋螺釘的長度，其他器械和加壓都是通過一個4～5 cm長的切口連接外部導向桿完成，不需反復透視，因此縮短了手術時間及透視次數。據報道DHS和CCS的平均置入時間為55 min，而FNS的手術時間在42～45 min左右，明顯短于其他內固定（CCS、DHS等）組[25-27]。有學者報道FNS是治療年輕股骨頸骨折的一種新的有效的植入物，具有更快的愈合率和更小的頸部短縮。它還具有減少患者和手術人員射線暴露的額外優勢。然而，并發癥如不愈合和缺血性壞死的發生率與空心螺釘相似，并且兩種植入物在最終功能狀態和減輕患者疼痛方面都沒有任何優勢[28-29]。本研究FNS組患者的手術時間、透視次數優于CCS組，這與上述作者的研究結論類似，體現了該內置物微創的理念。

FNS可實現術中即刻加壓，獲得即刻穩定，也允許術后0～20 mm的滑動加壓，這滿足股骨頸骨折固定的基本原則。本研究結果顯示股骨頸短縮程度、頸干角丟失程度、術后髖關節Harris評分優于CCS組，FNS組未出現髖部外側皮膚激惹征、內置物切出股骨頭，而CCS組出現2例因退釘致髖部外側皮膚激惹征、1例內置物切出股骨頭，這可能與FNS只能允許最多20 mm滑動、外側釘板堅強固定有關，也說明FNS可提供更高的力學穩定性。既往生物力學實驗也證實FNS穩定性與DHS+防旋釘系統相當，但優于空心螺釘[8]。股骨頸短縮會導致股骨頸偏心距與外展肌力臂減小，從而影響髖關節功能。 SLOBOGEAN等[30]通過對102例股骨頸骨折患者術后1年髖關節功能Harris評分發現，股骨頸短縮會影響髖關節功能，而股骨頸短縮程度越大Harris評分越低，髖關節功能受損嚴重。余霄等[31]通過力學分析認為股骨頸短縮可能會在術后股骨頭壞死中起一定作用。本研究顯示FNS組Harris評分顯著優于CCS組，而隨訪期間發現兩組患者股骨頭壞死率、骨不愈合率比較差異無統計學意義。頸干角丟失程度是否會導致遠期兩組間股骨頭壞死率存在差異，需要更長期的隨訪。

本研究的不足之處：（1）本研究為單中心回顧性病例對照研究，容易存在信息偏倚及選擇偏移。（2）本研究樣本量較小、訪時間較短，不能有效評價遠期療效，未來需要多中心、大樣本、長期隨訪，來獲得遠期的臨床療效。（3）未進行步態分析及髖部肌力測定，從而進一步分析股骨頸短縮、頸干角變小對運動功能的影響，進而分析兩組間的差異。

綜上所述，FNS治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折臨床近期療效肯定，術中透視次數，術后股骨頸短縮程度、頸干角丟失程度、髖關節Harris評分優于CCS組，可作為PauwelsⅢ型股骨頸骨折的優選方案。