后路短節段內固定治療創傷性A型胸腰椎骨折中附加傷椎強化和附加傷椎置釘的療效比較

劉穎 曹爽 李業奎 周業金

安徽醫科大學第三附屬醫院骨科（合肥 230001）

脊柱骨折約占全身骨折的5.0%～6.0%，脊柱胸腰段（T11?L2）由于要承受較大的生物學應力，因此成為脊柱骨折的好發部位，胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的70%左右，且具有逐年增高的趨勢[1-3]。胸腰椎骨折后，脊柱穩定性喪失或不同程度下降，易引起長期腰背痛、神經損傷、后凸畸形、功能喪失甚至癱瘓等并發癥[4]。因此，有效治療胸腰椎骨折具有重要的臨床意義。后路短節段內固定是目前治療胸腰椎骨折應用最廣泛的方法，由于其術后遠期出現骨折復位高度丟失、內固定失效等并發癥的報道頻發[5-6]，因此，臨床上采取了許多措施來避免此類情況的發生，例如附加傷椎置釘、附加液態人工骨強化傷椎或附加傷椎植入自體骨等，已有文獻報道[7-11]這幾種方法都取得良好的臨床療效，其中以前兩者最為常見。但是，臨床上對于兩種附加方法的選擇還存在爭議，而且很少有研究去對比兩種手術方式的有效性。因此，本研究分析后路短節段內固定治療A型胸腰椎骨折中附加傷椎強化和附加傷椎置釘的臨床療效，從而為手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選擇2019年1月至2021年6月入住安徽醫科大學第三附屬醫院骨科的74例單節段創傷性A型胸腰椎骨折患者，33例行后路短節段內固定附加傷椎強化（傷椎強化組），41例行后路短節段內固定附加傷椎置釘（傷椎置釘組）。所有入組患者術前均拍攝X線片、CT和MRI，并以此確定骨折部位、骨折類型和椎弓根完整性，術后拍攝X線片或CT，并以此確定內固定位置、液態人工骨分布和傷椎前緣高度。本研究獲得了安徽醫科大學第三附屬醫院倫理委員會的批準，并得到了所有患者的知情同意。本研究所有臨床試驗的程序符合《赫爾辛基宣言》關于人體研究的相關倫理要求。

納入標準：（1）單節段創傷性A型胸腰椎骨折；（2）未經處理的新鮮閉合性骨折；（3）不合并神經損傷者；（4）年齡18 ～ 60歲 ；（5）隨訪資料完整。排除標準：（1）病理性骨折如骨質疏松性骨折、脊柱腫瘤骨折等；（2）術前脊柱畸形、椎弓根畸形或椎弓根骨折；（3）合并嚴重復合傷者；（4）心肺等重要臟器功能不全，不能耐受手術者；（5）患者醫從性差，不能完成隨訪者。納入病例74例，33例采用自固化磷酸鈣人工骨強化傷椎+跨傷椎置釘內固定治療（傷椎強化組），41例采用經傷椎置釘內固定治療（傷椎置釘組）。兩組性別、年齡、致傷原因及骨折椎體比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data among two groups 例

1.2 方法

1.2.1 手術方法患者全身麻醉后，取俯臥位。通過變換手術床位置進行體位復位，使用C臂機透視定位，定位傷椎椎體及上下椎體雙側椎弓根體表位置并標記劃線，常規消毒鋪巾，沿椎體棘突作后正中切口，切口長度超越上下椎體椎弓根體表標記點連線，切開皮膚及皮下筋膜，沿筋膜層向兩旁鈍性分離，分別在棘突兩側距棘突約1.5 cm處切開胸腰背筋膜，沿多裂肌與最長肌間隙鈍性分離，暴露傷椎上下椎體、上下關節突關節及部分椎體橫突，采用“人字嵴”及橫突與關節突相交處中點等定位方法選擇置釘位置，于傷椎上下椎體置釘點適當咬除部分皮質骨，用開路錐打孔后，用探子探測椎弓根四壁完整后置入定位針，通過C臂機透視，確定定位針位置及角度良好，拔除定位針，選擇合適椎弓根螺釘置入傷椎上下椎體的椎弓根。

傷椎強化組：選擇合適長度連接棒適當折彎，安裝連接棒，擰入螺釘尾帽，適當撐開復位傷椎，在C臂機透視下見傷椎高度復位良好，透視下使用推桿裝置經一側傷椎椎弓根進入椎體，見位置良好時停止進入，調制自固化磷酸鈣人工骨，用推桿裝置注入傷椎體內，透視確定傷椎復位滿意和人工骨沿骨折線彌散良好，拔除推桿裝置。

傷椎置釘組：分別于傷椎兩側選取定位點，用開路錐打孔后，用探子探測椎弓根四壁完整后置入定位針，通過C臂機透視，確定定位針位置及角度良好，拔除定位針，向傷椎置入2枚合適萬向螺釘，選擇合適長度連接棒適當折彎，安裝連接棒，擰入螺釘尾帽，適當撐開復位傷椎，透視確定傷椎復位滿意。

C臂機透視確認椎弓根螺釘位置正常、人工骨位置正常（傷椎強化組）、骨折復位高度良好且內固定牢固，去除尾帽，徹底止血，清洗傷口，留置負壓引流管，見無活動性出血后逐層縫合切口。所有手術均由10年以上經驗的主任或副主任醫師主刀。

1.2.2 術后處理于術前和術后各用一組二代頭孢抗生素預防感染，當引流量＜50 mL拔除引流管，術后2～3 d換藥一次，術后10～14 d拆線。鼓勵并指導患者術后24 h進行下肢功能鍛煉，術后3 d進行腰背肌功能鍛煉，術后1周患者未感不適可佩帶支具保護下地行走。術后3個月內下地時應佩帶支具。術后隨訪13～24個月。

1.3 觀察指標（1）一般情況：致傷原因、受傷部位、手術出血量、手術時間、圍手術期及術后并發癥情況等；（2）疼痛和功能：采用視覺模擬評分（VAS）評估腰背疼痛癥狀，評價時間點：術前、術后1周及術后1年。采用漢化Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）評估腰背功能情況；評價時間點：術前和術后6個月；（3）影像學指標：X線片、CT檢查椎弓根釘位置、自固化磷酸鈣人工骨分布情況。分別測量計算椎體壓縮率、傷椎Cobb角。評價時間點：術前、術后1周及術后1年。計算術后1年傷椎Cobb角增大角度。

本研究中主要測量和計算指標：（1）椎體壓縮率=相應傷椎上位椎體和下位椎體前緣高度的平均值-傷椎前緣高度/相應傷椎上位椎體和下位椎體前緣高度的平均值；（2）傷椎Cobb角：在側位X線片上，相應傷椎上位椎體上緣垂線與相應傷椎下位椎體下緣垂線的夾角；（3）傷椎Cobb角增大角度=術后1年傷椎Cobb角度-術后1周傷椎Cobb角度。

1.4 統計學方法本研究數據采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用例表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料及并發癥情況兩組在負重時間上，差異有統計學意義（P＜0.05），傷椎置釘組要優于傷椎強化組。兩組手術時間、術中出血量、各階段VAS評分和ODI評分差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，術后1周的VAS評分、術后1年的VAS評分和術后6個月ODI評分較術前明顯降低（P＜0.05），表明兩組手術后腰背疼痛和功能得到明顯改善，取得滿意療效，且兩組臨床療效相當（表2）。隨訪期間，傷椎強化組發生1例尾帽脫落現象，于患者術后1年發現，骨折已愈合，予以取出內固定。兩組病例骨折均一期愈合，均未發現感染、骨折不愈合、斷釘斷棒、后凸畸形等并發癥。

表2 兩組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical parameters in the two groups ±s

表2 兩組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical parameters in the two groups ±s

注：組內與術前相比，*P＜0.05

VAS評分（分）組別傷椎強化組傷椎置釘組t值P值例數33 41手術時間（h）1.81±0.41 1.99±0.41-1.880 0.064術中出血量（mL）132.73±34.49 143.41±52.61-1.005 0.318負重時間（月）0.64±0.12 0.45±0.13 6.501＜0.001術前7.70±0.77 7.51±0.90 0.937 0.352術后1周2.97±0.73*2.71±0.64*1.646 0.104術后1年1.09±0.29*1.10±0.30*-0.096 0.924 ODI評分（%）術前69.09±4.98 68.02±5.44 0.872 0.386術后6個月7.15±2.35*6.87±2.05*0.534 0.595

2.2 患者影像學資料情況關于術前椎體壓縮率和Cobb角，兩組差異無統計學意義；但術后1周時，兩組的椎體壓縮率和Cobb角較術前均明顯改善（P＜0.05），但各組間差異無統計學意義；術后1年時，雖然各組椎體壓縮比和Cobb角較術前依然明顯改善（P＜0.05），但較術后1周時變大（P＜0.05），而在組間差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩組在長期維持椎體高度，避免遲發型脊柱后凸畸形的療效相當（表3）。

表3 兩組影像學資料比較Tab.3 Comparison of radiological parameters in the two groups±s

表3 兩組影像學資料比較Tab.3 Comparison of radiological parameters in the two groups±s

注：組內與術前相比，*P＜0.05；#組內與術后1周相比，P＜0.05

組別 例數Cobb角Cobb角增大角度傷椎強化組傷椎置釘組t值P值33 41椎體壓縮比（%）術前37.55±7.69 37.22±7.50 0.185 0.854術后1周1.78±2.26*1.55±2.80*0.336 0.738術后1年3.45±2.19*#3.08±2.53*#0.666 0.508術前（18.24±4.80）°（18.40±4.32）°-0.151 0.881術后1周（5.72 ± 2.91）°*（5.62 ± 2.42）°*0.163 0.871術后1年（7.31 ± 2.94）°*#（7.43 ± 2.71）°*，#-0.197 0.845（1.59±1.21）°（1.82±1.21）°-0.815 0.418

2.3 典型病例見圖1～4。

圖1 傷椎強化組，女性患者，59歲，L1椎體骨折Fig.1 Images of L1vertebral fracture from a 59?year?old female in group injured vertebra enhancement

圖2 傷椎強化組，男性患者，51歲，L2椎體骨折Fig.2 Images of L2vertebral fracture from a 51?year?old male in group injured vertebra enhancement

圖3 傷椎置釘組，男性患者，53歲，L1椎體骨折Fig.3 Images of L1 vertebral fracture from a 53?year?old male in group injured vertebral nailing

圖4 傷椎置釘組，女性患者，51歲，L1椎體骨折Fig.4 Images of L1vertebral fracture from a 51?year?old female in group injured vertebral nailing

3 討論

胸腰椎骨折治療方法分為非手術和手術治療[12-13]。隨著非手術治療失敗病例的報道頻發，以及外科手術的進步，手術治療胸腰椎骨折成為了主流方式[14-15]。盡管在某些類型胸腰椎骨折的治療上仍存在爭議，但后路內固定是最常用于恢復椎體高度、改善脊柱穩定性及矯正后凸畸形的外科技術[16]，其中以跨傷椎短節段內固定應用最為普遍。但是，其術后臥床時間長，并發癥發生率高，遠期可能發生椎體高度丟失、內固定失效和后凸矯正角度丟失等情況[8]。追究其原因可能是后路內固定撐開復位傷椎時，椎體前柱破壞缺損使脊柱穩定性下降，前柱所承受的軸向壓應力轉化為內固定所承受的軸向剪切力，而主要應力落于螺釘上，從而易導致斷釘斷棒的發生。由于前柱傳遞脊柱70%～80%的軸向壓力，是維持脊柱穩定的基本因素，因此，在椎體受損而高度丟失時，通過各種方法恢復椎體高度至關重要[17]。所以有效進行傷椎前柱重建，對于患者遠期預后良好具有重要意義。

本研究中，傷椎強化組和傷椎置釘組術后VAS評分、ODI評分、傷椎壓縮率及Cobb角較術前顯著改善，說明兩種手術方式均可以改善患者癥狀，恢復椎體高度，這和以往的研究結果一致。骨折椎體的經椎弓根強化似乎是一種用來恢復椎體高度，并防止內固定失敗的理想方法[18-19]。MARCO等[20]通過使用短節段內固定和經椎弓根球囊輔助復位結合自固化磷酸鈣人工骨前柱重建，獲得了滿意的療效，保持良好的復位以及低器械故障和矯正損失率，這一點與本研究的結果一致。本研究強化傷椎所選用的材料為自固化磷酸鈣人工骨，與傳統的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥相比，在保留優異的骨傳導性和抗壓能力下，具有良好的生物相容性、骨誘導性、可吸收性，且固化溫度低，不會造成鄰近組織的灼傷，可用于年輕胸腰椎骨折患者的傷椎強化[21-22]。同時，MOURA等[23]通過新型經椎弓根復位植入可擴張植入物強化傷椎結合椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折也取得了良好的臨床療效。附加傷椎置釘也可進行重建傷椎，植入傷椎的螺釘可以填充復位后椎體松質骨空腔，增加椎體的內容積，減少傷椎復位后的空殼樣改變，骨折更容易愈合。MA等[24]研究也指出傷椎置釘可能是在治療胸腰椎骨折中降低內固定失效、疼痛和改善椎體前緣高度方面最理想的治療方案，這也在本研究中得到體現。本研究發現傷椎置釘組在負重時間上優于傷椎強化組，主要原因可能得益于附加傷椎置釘具有良好的生物力學[25]，增加了脊柱的即刻穩定性，有利于患者早期下地負重。植入傷椎的螺釘不僅分散了椎弓根螺釘的應力，增加了內固定的載荷能力及穩定性，顯著降低了內固定失效和椎體前緣高度丟失率，且由于其降低了內固定系統的“平行四邊形效應”和“懸掛效應”，遲發型脊柱后凸畸形、矯正度丟失現象也明顯減少[8，26]。本研究中，雖然傷椎強化組發生1例尾帽脫落現象，但差異無統計學意義，可能的原因是樣本量相對較小，結果可能存在誤差。

本研究依然存在一些局限性：（1）本研究為回顧性研究，統計效力有限，存在潛在混雜因素對結果的干擾；（2）本研究樣本量偏小，隨訪時間不足。為此，筆者擬深入研究，擴大樣本量，延長隨訪時間，以期觀察兩組患者的遠期療效。大樣本量的研究工作也將有助于證實本研究結果。

綜上所述，在后路短節段內固定治療創傷性A型胸腰椎骨折中，附加傷椎置釘和附加傷椎強化都能有效恢復椎體高度、糾正后凸畸形，兩者臨床療效相當，但附加傷椎置釘固定在負重時間上優于附加傷椎強化，且因前者操作簡便、成熟，更適用于臨床推廣。