手術機器人輔助穿刺抽吸與內鏡輔助下清除治療基底節區中小型高血壓性血腫臨床效果分析

盛文國 王聰 龍連圣 謝虎 王偉 李夏良 吳鐘華施順孝 方文杰 莫成平 姜禮鵬 關義豪 沈立 于曉敏

1湖州學院附屬南太湖醫院神經醫學科（浙江湖州 313000）；2蕪湖市第一人民醫院（安徽蕪湖 241000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hem?orrhage，HICH）是臨床常見的急性腦血管疾病，起病急、病情重，致殘、致死率高[1-3]。基底節區為高血壓腦出血好發部位，基底節區由于特殊解剖關系，腦出血后易導致三偏（偏癱、偏身感覺障礙和偏盲）。對于幕上大量高血壓腦出血，外科開顱手術可立即解除血腫占位效應，體現手術的優勢，從而起到挽救生命的效果。對于中小量血腫，積極的開顱手術所造成的創傷可能會超過其收益，因此幕上中、小型血腫治療方案仍存在爭議，多選擇采取藥物保守治療[4]。隨著微創理念的深入以及對血腫大小、部位的深入理解、分型，對基底節區中、小型血腫的治療理念取得進展，微創手術治療的療效得到學者認可[5-7]，并隨著影像學的發展、顯微器械的進步、神經內鏡的應用和神經外科手術技藝的提高，更多的手術方式應用到臨床，微創手術的開展為HICH的患者開辟了一條新道路[7-9]。本研究選擇2019年4月至2021年12月期間我院神經外科收治的高血壓腦出血接受微創顱內血腫清除術患者118例，探討手術機器人輔助穿刺抽吸血腫手術及神經內鏡輔助下清除血腫術的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析湖州學院附屬南太湖醫院2019年4月至2021年11月收治的118例高血壓性基底節區中、小型（25～55 mL）血腫患者的臨床資料。所有患者入院時均有不同程度的偏癱及（或）意識障礙，入院后均按照標準高血壓腦出血治療方案予以對癥處理，完善入院相關化驗和檢查，根據患者和（或）家屬意愿是否接受手術治療，隨機分為機器人手術治療組（研究組）及內鏡下清除血腫組（對照組）。入院時2組患者的性別、年齡、GCS評分、偏癱側肌力及血腫量比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。所有患者和（或）家屬均簽署病情知情同意書。本研究通過湖州學院附屬南太湖醫院倫理委員會批準（倫審號：2019?RS?04）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the clinical date ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the clinical date ±s

項目性別（男/女，例）年齡（歲）入院GCS（分）入院血腫量（mL）入院時肌力0～Ⅱ級（例）入院時肌力Ⅲ～Ⅳ級（例）研究組（n=53）36/17 56.19±10.89 10.88±3.01 37.78±12.49 47 6對照組（n=65）43/22 55.63±12.80 10.27±3.64 36.59±13.71 56 9 t/χ2值0.41 0.253 0.977 0.488 0.168 P值0.839 0.801 0.33 0.627 0.682

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）年齡35～70歲；（2）高血壓病史明確；（3）入院GCS評分8～15分；（4）入院時頭顱CT檢查示血腫均位于基底節區，血腫量25～55 mL（根據多田氏計算公式，血腫量=血腫最大層面長×寬×層間距×層數×0.5）。排除標準：（1）發病前有明確的腦部疾患或腦外傷史；（2）存在嚴重心肺肝腎等重要臟器疾病及糖尿病史；（3）存在血液病或凝血功能明顯異常；（4）頭顱CTA檢查腦出血為顱內動脈瘤或腦動靜脈畸形所致；（5）患者和家屬拒絕隨訪。

1.3 治療方法兩組按常規予以控制血壓、止血劑、維持血漿滲透壓、維持內環境和營養支持治療。研究組在征得患者及家屬同意手術后均于發病6～24 h采用國產手術機器人（華志無框架腦立體定向儀CAS?R?2）輔助下微創穿刺抽吸術。手術方法：術前先在患者頭部安裝4?5個顱骨型標志釘，再行薄層CT（層厚0.625）掃描，將患者術前薄層掃描的CT數據導入手術機器人系統，采用建模和閾值法重建血腫模型，術前根據血腫部位、大小和形態設計出穿刺靶點和穿刺路徑，全麻后頭架固定頭部，將機器人與患者頭部相對確定位置，機械臂活動范圍在術區內，對機器人系統進行注冊，調取手術路徑，確定出頭部穿刺點予以標記。常規消毒后在標記穿刺點行縱行直切口，長約3 cm，顱骨鉆鉆顱，十字剪開硬腦膜，在手術機器人引導下穿刺，采取10號腦室外引流管沿導向器抵達靶點后反復抽吸，用5 mL、10 mL注射器抽吸血腫，避免抽吸負壓過大，將抽出血腫量與術前重建預測血腫量比較，基本上可抽出大部分血腫，如果抽吸出血腫量尚不滿意，則適當調整引流管的深度及旋轉引流管側孔方向進行抽吸，無暗黑血液抽出后，再利用引流管對血腫腔用生理鹽水反復沖洗，每次沖洗量根據抽出的血腫量確定，一般每次不超過20 mL，反復沖洗至清亮為止，確定無新鮮出血后，再以強生液體明膠注入血腫腔，以加強止血。拔除引流后，留置腦實質型顱內壓探頭，術后均在手術麻醉科復蘇室成功拔除氣管插管并復查頭顱CT。術后回NICU監護治療，病情穩定后轉普通病房常規治療并予以早期康復治療。

對照組手術方案：結合CT數據進行血腫定位，全身麻醉后按術前頭皮定位標記進行體表描記血腫及穿刺路徑設定；選擇經額部入路，采用冠狀縫前2 cm，中線旁開3 cm作為術口中心點，作“一”字形切口5 cm，鉆骨孔，銑刀取直徑3 cm骨瓣，硬腦膜懸吊后，尖刀片“+”字形切開硬膜，根據血腫體表投影，置入組織導管擴張器，去除擴張器的內芯后，用注射器在其內通道中試抽以確定是否準確定位于血腫腔，適當抽吸部分血腫以達到一定的減壓效果，將透明工作鞘沿擴張器方向置入至預先設置的深度，選擇穿刺靶點為血腫最遠端前5～10 mm，拔出擴張器。應用神經內鏡系統（德國STORZ公司），將0°神經內鏡置入透明工作鞘進行照明及觀察，借助內鏡直視，顱內血腫可被吸引器逐漸吸除，同時通過旋轉工作鞘，盡可能清除血腫和減輕對周圍腦組織的機械性牽拉損傷。對于明顯的活動性出血，明確出血點后應用雙電凝燒灼，盡量減少對基底節區腦組織的燒灼，滲血經過沖洗多可自凝，無需特殊處理，通過內鏡直視確認徹底止血后，在血腫腔壁及工作通道內予以止血棉貼敷止血，術后血腫腔常規不留置引流管，嚴密縫合硬腦膜，留置腦實質型顱內壓探頭，予連接片、螺釘復位固定骨瓣。術后即時復查CT。術后回NICU監護治療，病情穩定后轉普通病房常規治療并予以早期康復治療。

1.4 觀察指標（1）并發癥發生率：對比兩組患者入院后再出血、肺部感染、顱內感染、應激性潰瘍、深靜脈血栓的發生率；（2）住院時間：比較兩組患者本院NICU和神經醫學科總住院時間；（3）預后：隨訪6個月，比較兩組偏癱側下肢肌力Ⅳ～Ⅴ級占比。

1.5 統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，患者年齡、入院時GCS評分、入院時血腫量及住院時間等計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，采用t檢驗；并發癥和預后（偏癱側下肢肌力分級占比）等計數資料以例（%）表示，采用校正四格表χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者血腫清除及預后情況對比兩組血腫清除術后殘余血腫量對比，內鏡手術清除率達85%～100%，平均95%，明顯高于研究組，殘余血腫量比較差異有統計學意義（P＜0.05，表2）；隨訪6個月，研究組偏癱側下肢肌力Ⅳ～Ⅴ級占比高于對照組（71.7%vs.49.2%），差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者血腫清除量和偏癱側肌力對比Tab.2 Hematoma clearance rates and comparison of muscle strength on the hemiplegic side in the two groups of patient x±s

2.2 兩組患者住院期間并發癥及住院時間比較兩組患者住院期間再出血、肺部感染、顱內感染、應激性潰瘍、深靜脈血栓的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。兩組患者在NICU和神經醫學科住院時間對比，研究組住院時間（17.32±4.59）d短于對照組住院時間（26.35±4.93）d，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 2組患者住院時間及并發癥的比較Tab.3 Comparison of complications and time during hospitalization in the two groups of patients 例（%）

2.3 神經外科手術機器人輔助下清除血腫效果利用機器人豐富的操作系統進行路徑及靶點設計，在機械臂的定位下，右側基底節中等量血腫基本清除，術后術區低密度為流體明膠顯影（圖1、2）。

圖1 手術機器人立體定向精準引導下穿刺抽吸血腫Fig.1 Puncture aspiration of hematoma under precise guidance of surgical robot stereotaxic

圖2 基底節外側區腦出血術前、術后CT影像Fig.2 The CT images of preoperative and postoperative intracerebral hemorrhage in lateral basal ganglia

3 討論

高血壓腦出血發病率越來越高，致殘致死率高，而基底節區為高血壓腦出血第一好發部位。基底節包括尾狀核、豆狀核（殼核和蒼白球）、屏狀核以及杏仁復合體，基底節區最重要的結構是內囊，內囊位于尾狀核、背側丘腦和豆狀核之間，是由聯系大腦皮質和腦干、脊髓的上、下行纖維的白質，基底節區腦出血，一旦損傷內囊，即造成臨床所稱三偏（偏癱、偏盲和偏身感覺障礙），從而致殘。如果出血量大往往直接破壞內囊纖維，血腫無論清除與否，內囊損傷所致的三偏均難以恢復，所以除非是血腫量大，引起明顯顱內高壓或腦疝，出于挽救生命而需行腦內血腫清除或穿刺引流術，否則大都采取保守治療。

腦出血的危害除了血腫對局部和遠膈部位的機械壓迫損傷外，還有血凝塊的溶解釋放凝血酶等炎性介質對腦組織的化學毒性作用而造成的腦組織繼發性損害[11-12]。而基底節區中、小型血腫，往往沒有完全破壞內囊結構，出血后早期引起的偏癱等功能缺損大都為血腫壓迫內囊結構所致，如果能盡早把血腫清除，除了解除血腫對內囊的壓迫及后續血腫溶解過程中釋放的毒性神經遞質對腦組織的繼發性損傷，對血腫周圍半暗帶區的神經功能則有保護和改善作用[13]。駱楊等[14]的研究也認為早期解除血腫占位效應，可減輕神經功能損害，恢復血腫邊界區域腦組織腦血流，有利于神經功能恢復。傳統手術尤其是開顱手術，大腦皮層的切開，腦壓板的應用，以及清除血腫的通道對腦組織往往損傷過大，手術時間過長，結果是手術并發癥及手術本身對腦功能的損害可能抵消或大于清除血腫本身對神經的功能保護和改善作用，因此，既住對于中、小型血腫多采取非手術治療，而非手術治療時間長，血腫吸收慢，血腫持續對周圍腦組織的繼發性損傷，必然導致神經功能恢復差。蘇道慶等[5]研究結果表明針對中、小量高血壓基底節腦出血，與非手術治療比較，微創手術在具備安全性的同時，臨床預后更好，經濟負擔更輕。

本研究采用手術機器人立定向下精準穿刺基底節區血腫與同時期內鏡輔助下血腫清除進行對比，機器人輔助下對腦組織創傷小，同時穿刺精準，穿刺時沿血腫長軸，進入靶點，根據穿刺路徑，采取軟管，多點抽吸血腫，與血腫接觸面大，安全系數高，抽吸血腫過程不斷調整穿刺管深度并旋轉側孔方向，血腫清除較徹底，導管可以在血腫腔內反復沖洗置換，絕大多數情況下血腫都能較滿意清除，術后一般不用尿激酶，清除血腫后筆者常規以強生液體明膠注入血腫腔，這樣可能較好防止術后再出血。本組根據術后復查CT與術前CT比較，手術組血腫清除率為69%～98%，平均85%，研究組53例僅發生術后少量再出血2例，均繼續保守治療成功。內鏡手術清除組，血腫清除率達85%～100%，平均95%，明顯高于研究組，殘余血腫量比較有統計學意義（P＜0.05），因為神經內鏡下具有操作可視化且視野大，透明工作鞘的應用可以更有效的觀察及清除血腫，從而明顯提高了顱內血腫清除率。

神經外科手術器人及內鏡下手術，手術時間均不長，麻醉時間不長，大部分病例均能順利拔管，術后肺部感染、顱內感染、應激性潰瘍等常見并發癥發生率低，本研究中兩組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。下肢深靜脈血栓（DVT）是指下肢筋膜內靜脈血栓形成，包括小腿深靜脈、腘靜脈、股深靜脈、股總靜脈及髂靜脈，腦出血后由于肢體偏癱、臥床、肢體活動減少、脫水劑的使用致血液濃縮等原因，DVT發生率高。有研究表明腦出血后DVT的發生率在10%～20%，具有較高的致殘率和致死率[15]，甚至有研究報道其發生率高達60%[16]，國外亞洲學者研究表明，DVT在缺血性腦卒中患者的的風險性在2.4%～50%之間，且發生率與住院時間正相關[17]，也有研究表明HICH患者DVT平均發病率約為40.4%，其中大多數發生在癱瘓側下肢，其中約66.7%為膝關節以下的深靜脈[18]。本研究118例腦出血患者11例并發深靜脈血栓，發生率為9.3%，研究組發生率低于對照組（3.8%vs.13.8%），筆者分析主為研究組偏癱側肌力恢復快而好，盡快盡早恢復了肢體活動，所以深靜脈血栓發生率低，這也體現了手術機器人微創、精準穿刺抽吸血腫對此類患者帶來的益處。

基底節區血腫引起的臨床癥狀主要是對側肢體偏癱，而下肢對患者的生活質量影響最大，下肢肌力如能恢復到Ⅳ及以上，患者則能較輕松獨立行走，生存質量與肌力Ⅲ級以下患者完全不一樣，因此本研究以偏癱側肌力恢復到Ⅳ～Ⅴ級做為觀察指標，結果表明，兩組患者術后肌力較術前有明顯改善，與其他同類研究相比[7-8，13]，證實微創清除血腫有利于患者肢體功能恢復。隨訪6個月時研究組偏癱側下肢肌力恢復至Ⅳ～Ⅴ級占比為71.7%（38/53），高于對照組49.2%（32/65）差異有統計意義（P＜0.05）。偏癱恢復的快，住院時間也明顯縮短。手術機器人輔助下手術清除血腫，對腦組織損傷小，皮層穿刺點僅2～3 mm，通道對腦白質損傷遠較內鏡小。內鏡下套筒清除血腫時穿刺道直徑20 mm，在運用內鏡時，套筒的擺動及雙極電凝的燒灼等操作，對腦組織創傷較大；筆者認為內鏡手術創傷特別是對內囊前支額橋束的損傷引起共濟失調，共濟失調的影響對患者肢體活動特別是早期康復有較大作用，此是影響患者肢體運動恢復的原因之一。在兩組病例中仍存在部分肌力恢復不佳者，0～Ⅱ級有18例，期待國內外開展的多種不同類型的研究，包括神經干細胞移植及腦機接口等方面[19-20]，能取得較大突破。

神經外科手術器人是基于立體定向技術應用到神經外科手術，使得HICH的精準外科治療有了質的飛躍，開辟了微創化、精確化的新領域[21-23]。有著創傷小、精準定位、清除血腫率高、手術時間短、術后并發癥少的優點；患者遠期功能愈后更佳，日常生活的能力水平恢復更迅速[24-25]。在利用手術機器人手術前，針對基底節區出血行CTA檢查是有必要的，導此數據入操作系統可以有效避免穿刺通道的出血，同時可排除動脈瘤、動靜脈畸形等原因所致的出血。筆者在手術過程中體會到絕大多數患者的基底節血腫是能夠利用軟管吸除的，結合術中反復沖洗，可取得滿意的血腫清除率；少部分患者為硬化凝結的血凝塊可通過碎吸針（YL?2）鉸碎后吸除，也可達到滿意的血腫清除率；血腫清除后，血腫腔內注入流體明膠起到止血作用，同時支撐住血腫腔，再出血發生率低；持續顱內壓的監測，有利于判斷病情，指導治療，提高治療效果，有利于改善患者愈后。術后早期康復訓練，對患者功能恢復更有利。

綜合上述，手術機器人輔助下立體定向微創穿刺治療基底節區中、小型血腫，醫源性損傷小，雖血腫清除效率較內鏡下清除率低，但手術帶的創傷較內鏡低，對此類患者的神經功能有較好的改善作用，值得臨床推廣。但本研究為回顧性研究，且樣本量偏小，尚需進一步前瞻性多中心大樣本研究，以獲得更多的循證依據。