國企醫(yī)院在實施改擴建項目過程中存在的問題及解決措施

◎馮欣

近幾年來，伴隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生機制體制改革的深化以及人民物質(zhì)文化生活水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療機構(gòu)之間競爭進一步加劇，人民群眾對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量期望值也在不斷提高，醫(yī)療機構(gòu)普遍存在通過實施新建、改擴建項目，擴大規(guī)模、提升環(huán)境、增強市場競爭力、提高影響力，在市場競爭中獲得優(yōu)勢、立于不敗之地。而相較新建醫(yī)院投資多、周期長、培育難等問題，大多醫(yī)院選擇實施改擴建項目。本文為作者結(jié)合國企醫(yī)院實施改擴建項目的管理實際，對改擴建項目管理中存在的問題及解決措施進行了闡述。

一、國企醫(yī)院的現(xiàn)狀

國有企業(yè)醫(yī)院（以下簡稱“國企醫(yī)院”）是我國企業(yè)辦社會職能的歷史產(chǎn)物，新中國成立初期，國家經(jīng)濟基礎(chǔ)非常落后，急需快速建立比較完整的基礎(chǔ)工業(yè)體系，因此在這個時期，國家大力發(fā)展以國有企業(yè)為主的大型工礦企業(yè)，如煤炭、鋼鐵、石油等，這些企業(yè)和礦區(qū)大都遠離城區(qū)，因?qū)嶋H需要，在加強主業(yè)生產(chǎn)的同時，均辦有不同規(guī)模的企業(yè)醫(yī)院或礦區(qū)醫(yī)院。

作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，國企醫(yī)院在彌補我國衛(wèi)生資源不足、增進職工健康、工傷急救、職業(yè)病防治、保障企業(yè)正常生產(chǎn)等方面發(fā)揮了巨大作用，同時還承擔著為當?shù)鼐用窦奥毠ぜ覍偬峁┬l(wèi)生保障服務(wù)。部分國企醫(yī)院曾經(jīng)在當?shù)乩习傩罩蟹浅Ｖ踔翗s獲首批三級甲等醫(yī)院，但隨著社會的進步和醫(yī)療衛(wèi)生保障體系及有關(guān)政策的不斷完善、發(fā)展，處于后勤服務(wù)地位的國企醫(yī)院，在市場競爭、政策享受、房屋建筑、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)人才等方面與公立醫(yī)院的差距越來越大，已經(jīng)影響到未來的生存發(fā)展。

近年來在國有企業(yè)分離辦社會職能的政策背景下，國企醫(yī)院普遍從原隸屬工礦企業(yè)中剝離，采用重組方式，成立醫(yī)療集團，做大規(guī)模，實行專業(yè)化管理，部分國企醫(yī)院關(guān)閉撤銷或移交屬地政府成為公立醫(yī)院。經(jīng)過專業(yè)化運營管理，重組后的國企醫(yī)院在門急診人次、經(jīng)營收入、學科建設(shè)、院容院貌提升等方面有了較大提高，但與公立醫(yī)院仍有很大差距，享受不到政府對公立醫(yī)院在設(shè)備購置、基礎(chǔ)建設(shè)等方面給予的投入政策。伴隨著“健康中國”國家戰(zhàn)略的不斷深化，人民群眾就醫(yī)需要不斷提高，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展步伐不斷加快，相互之間的競爭日趨激烈，公立醫(yī)院積極實施新建、改擴建項目，擴大床位規(guī)模、提升市場競爭力，而國企醫(yī)院因自身資金能力、政策支持不足等原因，為了避免在競爭中失去市場，往往通過在現(xiàn)有醫(yī)院院內(nèi)通過實施改擴建項目來增加床位、改善環(huán)境、提升競爭力。

二、國企醫(yī)院改擴建項目實施范圍及布局原則

從項目管理角度來看，醫(yī)院改擴建項目一般定義為在現(xiàn)有院區(qū)內(nèi)實施的超過一定規(guī)模，建筑面積在10000㎡以上，概估算投資額度超過1000萬元，需要履行屬地政府基建審批程序的項目。國企醫(yī)院改擴建項目通常情況下包括拆除部分現(xiàn)有門診、醫(yī)技樓、病房等建筑物，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有預留發(fā)展用地情況，在醫(yī)院院內(nèi)進行門診、急診、醫(yī)技、科研、教學、辦公、保障用房等建設(shè)。

由于醫(yī)院不同于其他建筑，其功能布局非常重要，不僅要滿足各種規(guī)范要求，而且還要方便就醫(yī)需求，因而一般情況下醫(yī)院改擴建項目通常采用集中式的布局方式，門診、醫(yī)技、病房沿醫(yī)療街南北向發(fā)展模式，各功能模塊聯(lián)系短捷，分區(qū)明確、脈絡(luò)清晰，患者就醫(yī)時的導向性更強，最快捷的到達目的區(qū)域。門診、醫(yī)技區(qū)采用聯(lián)系密切、檢查就近的原則，潔污、醫(yī)患動線組織最為短捷，利于提高醫(yī)院運營的效率，大大降低運營成本。

三、國企醫(yī)院實施改擴建項目過程中存在的問題

國企醫(yī)院普遍存在建筑設(shè)施普遍老化、空間布局不合理、就醫(yī)流程不規(guī)范、就醫(yī)環(huán)境差等問題，急需實施改擴建項目來改善這些現(xiàn)狀，但在具體實施中，因用地面積有限、醫(yī)院要開診正常運營、項目管理水平不高、新冠疫情影響等原因，還存在一些影響改擴建項目順利實施的問題，需要醫(yī)院管理者積極開拓思路、發(fā)揮主動性，研究制定合理措施予以解決，否則勢必影響項目的啟動、實施。具體存在問題如下：

1.用地面積有限，與規(guī)劃要求存在一定差距。在實施改擴建項目時，因為要履行政府審批，首先面臨的就是容積率、停車位等指標要滿足政府規(guī)劃部門出具的規(guī)劃條件要求。由于國企醫(yī)院建筑設(shè)施普遍建于幾十年前，樓層普遍較低、建筑密度大、綠化面積小、停車位設(shè)置較少、預留發(fā)展面積有限，而當前政府規(guī)劃部門按照現(xiàn)行標準，對醫(yī)院的容積率、停車位等指標要求普遍較高，一般情況下醫(yī)院容積率一般不超過2.0，停車位基本要滿足按照醫(yī)院床位數(shù)1：1配置的要求，就國企醫(yī)院的現(xiàn)狀條件來看，醫(yī)院的現(xiàn)狀往往與政府部門提出的規(guī)劃條件存在著不小的差距，這就對國企醫(yī)院在進行改擴建項目方案設(shè)計時提出了較高的要求，既要按照功能布局原則、有效利用有限土地謀劃項目，還要想法設(shè)法滿足規(guī)劃條件的要求，這是關(guān)系改擴建項目能否正常啟動的一個重要前提條件。

2.受新冠疫情影響，需建設(shè)獨立的發(fā)熱門診。自2019年武漢新冠疫情以來，國內(nèi)部分地區(qū)小范圍疫情時有發(fā)生，為更好的滿足疫情防控要求，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制印發(fā)了《發(fā)熱門診設(shè)置管理規(guī)范》的要求，明確提出發(fā)熱門診要應設(shè)置于醫(yī)療機構(gòu)獨立區(qū)域的獨立建筑，具備獨立出入口、外墻與周圍建筑或公共活動場所間距不小于20米、在空間布局上要設(shè)置獨立的留觀室、CT室、化驗室、收費處、新風系統(tǒng)等。由于疫情的影響，在實施改擴建項目的同時，必須按照要求考慮標準發(fā)熱門診的建設(shè)，否則難以滿足項目驗收要求，可以說發(fā)熱門診的建設(shè)是影響改擴建項目能否正常啟動的又一個重要前提條件。這就迫使國企醫(yī)院在實施改擴建項目時要合理選址、按照要求獨設(shè)發(fā)熱門診，這對如何有效利用醫(yī)院現(xiàn)有的有限土地又提出了更高的要求。

3.項目建設(shè)期間，醫(yī)院要保證正常運營。通常情況下改擴建項目的投資額較大，單靠醫(yī)院的折舊、盈余資金等難以滿足，很多時候都會涉及融資貸款，而項目一旦實施，勢必會對醫(yī)院的經(jīng)營產(chǎn)生影響，不僅會導致就醫(yī)流程、就醫(yī)環(huán)境發(fā)生變化，而且還有施工給患者帶來的就醫(yī)體驗差等種種影響。對于國企醫(yī)院來說，在實施改擴建項目時，醫(yī)院必須保證正常的運行，并且還要千方百計的降低改擴建施工對醫(yī)院運營的影響，這樣才能保證營業(yè)收入、盈余資金等財務(wù)指標不降低，提供支持項目實施的資金來源。這就要求在國企醫(yī)院在實施改擴建項目前，就要制定詳細、合理的保障醫(yī)院正常運營的方案，既要保證改擴建項目正常建設(shè)施工，又要確保對醫(yī)院的運營影響降到最低，能夠?qū)崿F(xiàn)正常開診運行的要求，也只要這樣，醫(yī)院才能有能力為項目建設(shè)提供充足的資金來源，用于項目建設(shè)及其他資金的支付和項目建設(shè)期間金融機構(gòu)貸款利息的償還。

4.醫(yī)院改擴建項目技術(shù)復雜，項目管理人員水平不高。相較一般工程項目而言，醫(yī)院改擴建項目是個更為復雜的系統(tǒng)工程，不僅涉及通常建筑、結(jié)構(gòu)、水、電、暖等常規(guī)施工，還要充分考慮滿足醫(yī)療技術(shù)功能及布局的要求，如手術(shù)室、設(shè)備間、信息化系統(tǒng)、病房布局、分區(qū)要求、出入口設(shè)置、排污等都要滿足醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)范要求，這就對國企醫(yī)院的建設(shè)管理人員提供了非常高的要求。國企醫(yī)院基建工程一般由總務(wù)科或基建科負責管理，真正科班出身的建筑專業(yè)人才非常缺乏，再加上醫(yī)院平時不太注重這方面人才的培養(yǎng)，導致醫(yī)院的整體項目管理水平普遍不高，醫(yī)院對項目的管理能力也成為影響改擴建項目能否順利實施必須要考慮的一個問題，如果無有效措施解決這一問題，勢必影響項目推進的速度及質(zhì)量，甚至引發(fā)其他問題出現(xiàn)。

四、解決措施

由于國企醫(yī)院實施改擴建項目是在現(xiàn)有醫(yī)院院內(nèi)進行，除了上述提到的在項目實施中存在的主要問題外，很多時候還會涉及到舊建筑拆除、設(shè)備搬遷、建設(shè)施工影響等其他問題，為了解決這些問題，確保改擴建項目能夠按照圖紙設(shè)計和工期計劃順利實施，合理控制投資額度，實現(xiàn)施工安全與質(zhì)量的要求，有效降低施工影響，保證醫(yī)院正常的運營，結(jié)合改擴建項目的有關(guān)經(jīng)驗和當前有關(guān)政策要求，提出如下幾個確保改擴建項目順利實施的解決措施。具體情況如下：

1.加強項目前期立項審批，科學進行規(guī)劃方案設(shè)計。改擴建項目一般投資額相對較大，需要履行政府或企業(yè)內(nèi)部立項審批，因此國企醫(yī)院在確定實施改擴建項目后，要成立專門項目工作組，加強項目前期立項審批研究、跑辦手續(xù)，充分考慮現(xiàn)有可利用土地資源和舊建筑物，聘請專業(yè)咨詢單位科學編制項目建議書、可研報告等文件，按照有關(guān)要求，履行立項審批，確定項目建筑規(guī)模和總投資。在此基礎(chǔ)上，聘請資深專業(yè)設(shè)計單位開展規(guī)劃設(shè)計方案編制，以功能需要和醫(yī)院定位為導向，結(jié)合規(guī)劃條件中容積率、停車位等指標要求，合理開展床位規(guī)模、空間布局、就醫(yī)流程、設(shè)備放置、科室劃分、室內(nèi)安排等設(shè)計工作，針對因土地面積有限，停車位不足問題，可以在進行規(guī)劃方案設(shè)計時考慮立體式倉儲停車，既不占用太多面積，又能很好的解決停車位問題。待規(guī)劃設(shè)計方案初稿形成后，充分征求業(yè)內(nèi)專家、醫(yī)院科室、政府規(guī)劃審批部門意見，最終形成滿足規(guī)劃條件的規(guī)劃設(shè)計方案，進而完成初步設(shè)計工作。

2.熟悉發(fā)熱門診建設(shè)要求，科學選址建設(shè)。自新冠疫情發(fā)生以來，醫(yī)院作為疫情防控重點場所和主力軍，防控形勢異常嚴峻，但由于疫情來的突然，很多醫(yī)院沒有獨立的發(fā)熱門診用房，大都是用臨時活動板房搭建或者臨時占用病房使用，普遍不能滿足國家要求在獨立區(qū)域設(shè)置、與周圍建筑距離要求、設(shè)置獨立的留觀室、CT室、化驗室、收費處、新風系統(tǒng)等強制要求。因此醫(yī)院在實施改擴建項目時要按照統(tǒng)籌考慮發(fā)熱門診建設(shè)，根據(jù)設(shè)置規(guī)范要求，科學選擇發(fā)熱門診的位置，并要優(yōu)化圖紙設(shè)計，既能滿足要求，又能盡量少的占用土地，不給改擴建項目的容積率等指標產(chǎn)生太大影響，同時還要加快謀劃實施，先行完成建設(shè)，只有這樣才能夠保證不影響新冠疫情下患者的就診需求，否則在當前疫情下，沒有發(fā)熱門診或者不規(guī)范，國家衛(wèi)健部門會要求醫(yī)院停診。

3.制定合理方案，滿足建設(shè)期間運營要求。改擴建項目在實施時通常涉及原有部分建筑設(shè)施的拆遷，拆遷完成后在原址上進行建設(shè)，建設(shè)期間還不能影響醫(yī)院運營。這就要求醫(yī)院實施項目時要統(tǒng)籌考慮、制定合理保障運營方案：

一是制定科學拆遷方案，先拆可用周轉(zhuǎn)用房代替的部分病區(qū)、辦公室、設(shè)備用房等建筑，后拆門急診樓，確保不因拆遷而影響到醫(yī)院的正常運行；

二是提前謀劃，通過建設(shè)部分臨建工程滿足設(shè)備放置，改造部分辦公室成為病房，租賃醫(yī)院附近有關(guān)樓房作為臨時辦公室等方式來解決拆遷帶來的設(shè)備安放、病房減少等問題；

三是制定建設(shè)施工安全防護、防塵、防噪等措施，尤其對于施工期間因施工車輛出入及土方開挖會對醫(yī)院交通和對就醫(yī)患者人身安全帶來的影響，可結(jié)合施工需求和患者就醫(yī)交通實際，在項目開工前將先行搭建患者通道以保證醫(yī)院正常運營需要，最大限度降低施工影響因素；

四是加大宣傳力度，優(yōu)化就醫(yī)流程，強化就醫(yī)指引，提高服務(wù)質(zhì)量，有效降低因施工而造成病源減少的影響。

4.選擇EPC施工，加快項目實施進度。針對改擴建項目技術(shù)復雜，國企醫(yī)院建筑專業(yè)管理人員少、管理水平不高等問題，可以采取EPC施工模式，設(shè)計、采購、施工均由一家總承包單位負責實施。EPC總承包單位按照與建設(shè)單位簽訂合同要求，對工程項目的勘察、設(shè)計、采購、施工等實行全過程管理，并對工程項目的質(zhì)量、安全、工期和造價等全面負責，有利于對整個項目的統(tǒng)籌管理,可以有效解決設(shè)計與施工的銜接問題，減少采購與施工中間環(huán)節(jié)的各種矛盾，便于進行投資和進度控制，可以有效加快施工進度，早日完成、交付建設(shè)單位具備使用條件的工程項目。建設(shè)單位只需對接EPC總承包單位，在項目管理上可以有效的減輕壓力。EPC總承包施工模式為近年來國家鼓勵采用的形式，也有不少醫(yī)院改擴建項目采用EPC形式獲得成功的案例，但鑒于在EPC總承包模式下，建設(shè)單位參與不高、控制力不強，并且工程造價相對略高等因素，建議醫(yī)院在選擇采用EPC總承包施工模式時，可以選擇國內(nèi)幾個大型醫(yī)院采用EPC形式實施改擴建項目的成功案例，進行實施調(diào)研、了解實施過程、把握控制要點、汲取實踐經(jīng)驗，有助于后續(xù)醫(yī)院選擇采用EPC總承包施工模式后，加強管理，把好投資關(guān)口，加快項目實施速度。

5.加強建筑人才培養(yǎng)，做好投資控制。要想做好項目管理，離不開專業(yè)技術(shù)人才，但由于國企醫(yī)院以醫(yī)療業(yè)務(wù)為生存之本，因而普遍對醫(yī)技人員比較重視，注重醫(yī)技人員的招聘、發(fā)展、培養(yǎng)，而對于項目管理人員普遍重視不夠，往往安排非專業(yè)人員擔任或兼職，醫(yī)院的整體項目管理水平遠遠滿足不了改擴建項目需要。因此醫(yī)院在實施改擴建項目前，一定要想法設(shè)法組建具有建筑專業(yè)人員參加的項目部，如醫(yī)院無合適人員，可以通過招聘、向總部借調(diào)等方式，招攬建筑專業(yè)人才，尤其有從事過醫(yī)院大型項目技術(shù)和管理經(jīng)驗的人才，這將有助于醫(yī)院做好改擴建項目整體把控、現(xiàn)場管理、進度與投資管理，加快項目實施進展。同時醫(yī)院也可以通過聘請專業(yè)老師授課、師傅帶徒、鼓勵學習等形式開展建筑專業(yè)技術(shù)培育，為醫(yī)院培養(yǎng)人才，通過參與項目鍛煉人才，為醫(yī)院未來積累人才。解決了建筑人才問題，醫(yī)院就要研究、制定項目管理相關(guān)制度，加強施工現(xiàn)場控制，嚴格設(shè)計變更、簽證等審批程序，抓好投資控制，嚴格將最終投資控制在設(shè)計概算的有效范圍內(nèi)，確保改擴建項目的實施合規(guī)、合法，順利竣工、投用。

五、結(jié)束語

本文通過對國企醫(yī)院在實施改擴建項目過程中存在的問題進行分析、探究，得出影響、制約改擴建項目啟動、實施的各種因素，同時結(jié)合實際從事改擴建項目所積累的各種經(jīng)驗，在滿足醫(yī)院建設(shè)各項政策及規(guī)范要求前提下，對應提出了解決改擴建項目實施過程中存在問題的措施和對策，不僅保證施工質(zhì)量、安全和建設(shè)期間醫(yī)院正常的運營，而且有效的加快了改擴建項目的落地實施及推進進度，利于改擴建項目的早日建成，有效助力國企醫(yī)院在當今激烈的醫(yī)療市場競爭環(huán)境中提高市場競爭力和影響力，提升經(jīng)營業(yè)績。同時，通過實施改擴建項目，也為醫(yī)院培養(yǎng)了建筑專業(yè)技術(shù)管理人員，利于醫(yī)院的未來長遠發(fā)展。本文中改擴建項目實施中遇到問題及解決措施，也為其他醫(yī)院在實施改擴建項目中提供了很好的借鑒。