不同劑量右美托咪定聯合椎管內麻醉用于老年髖關節置換術患者的效果

王晨玉，陶振云，王雪，樓倩杏，呂雯琴，魏延，龔秉鈞

義烏市中心醫院麻醉科,義烏 322000

在老年髖關節置換術中給予椎管內麻醉的鎮靜效果欠佳[1]。右美托咪定為α2腎上腺受體激動劑，其在發揮鎮靜作用的同時可方便喚醒，具有一定的順行性遺忘作用，對呼吸系統的影響較小。目前對于右美托咪定在術中的用藥劑量尚存在爭議。相關研究指出，輸注劑量過大時可導致患者出現心動過緩現象[2]。但右美托咪定用藥過少時，難以達到較好的鎮靜效果[3]。本研究旨在探究不同劑量右美托咪定聯合椎管內麻醉用于老年髖關節置換手術患者對鎮靜效果及應激反應的影響，為老年手術患者術中鎮靜方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2020年3至2022年3月189例老年髖關節置換術患者為研究對象。采用隨機數字表法分為高劑量組(94例)及低劑量組(95例)。高劑量組中男57例，女37例；年齡60～83(72.2±3.7)歲；原發疾?。汗晒穷^壞死39例，股骨頸骨折55例；體重指數(BMI)為18.63～27.05(22.16±1.53)kg/m2；按ASA(美國麻醉醫師協會)分級：Ⅰ級51例、Ⅱ級43例；合并基礎疾病：高血壓21例，高脂血癥24例，冠心病8例；收縮壓(145.18±6.96)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，空腹血糖(7.35±1.13)mmol/L。低劑量組中男54例，女41例；年齡61～84(72.5±3.3)歲；原發疾?。汗晒穷^壞死37例，股骨頸骨折58例；BMI為17.92～27.18(22.01±1.58)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級49例、Ⅱ級46例；合并基礎疾病：高血壓19例，高脂血癥25例，冠心病6例；收縮壓(147.03±7.12)mmHg，空腹血糖(7.47±1.05)mmol/L。2組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合髖關節置換術指征，行髖關節置換術治療者；②均簽署入組同意書；③年齡≥60歲。排除標準：①既往有老年癡呆病史或術前存在認知障礙者；②合并腫瘤疾病患者；③合并急慢性炎癥疾病患者；④合并免疫系統疾病患者；⑤存在髖關節置換術禁忌證者；⑥凝血功能異常者；⑦合并其他骨科疾病患者。

1.3 麻醉方法 持續監測生命體征，術中持續面罩吸氧，采用腰麻?；颊呷扰P位，以L2～L3椎間隙行腰麻穿刺，見腦脊液流出表明穿刺成功，給予鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB生產)1.6～2.0 mL，將麻醉平面控制在T10平面以下。2組患者均在椎管內麻醉的基礎上給予右美托咪定鎮靜(四川國瑞藥業有限責任公司生產)，在麻醉平面穩定后，手術切皮前給予右美托咪定靜脈泵入，以負荷劑量0.5 μg/kg泵入10 min，右美托咪定椎管內麻醉持續泵入的劑量為0.2～0.4 μg·kg-1·h-1[4]，故本研究高劑量組及低劑量組分別以0.4、0.2 μg·kg-1·h-1維持劑量持續泵入，術畢前10 min停止。

1.4 觀察指標

1.4.1 鎮靜效果 采用腦電雙頻指數(BIS)及警覺/鎮靜(OAA/S)評分評價患者麻醉前(T0)、麻醉誘導后20 min(T1)、60 min(T2)、術閉即刻(T3)的鎮靜效果，BIS指數[5]：85～100為清醒狀態，65～84為鎮靜狀態，40～64為麻醉抑制狀態，<40為可能呈爆發抑制。OAA/S評分[6]：以正常語調喚名時反應迅速，為5分；正常語調喚名時反應遲鈍，為4分；僅對大聲喚名有反應，為3分；僅對輕度搖推肩膀有反應，為2分；輕度推搖無反應，為1分；手捏三角肌無反應，為0分。

1.4.2 應激指標 于各時段采集患者靜脈血3 mL，以2 500 r/min進行離心處理，取上層血清，置于-70 ℃環境下保存待測。采用熒光法檢測患者去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平，采用酶聯免疫吸附法檢測患者皮質醇(Cor)水平，試劑盒由武漢純度生物科技有限公司生產。

1.4.3 認知功能 采用酶聯免疫吸附法檢測患者S100B蛋白、髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平。

1.4.4 譫妄發生情況 采用譫妄分級量表-98修訂版(DRS-R-98)對患者譫妄發生情況進行評定[7]，主要包括情緒不穩定、言語功能異常等13個方面，采用4級評分法進行評定，總分≥18分或嚴重程度評分≥15分即可診斷為譫妄。

1.4.5 麻醉相關不良反應 統計術后5 d內患者心動過緩、低血壓等麻醉相關不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組鎮靜效果比較 高劑量組及低劑量組各時段的BIS值、OAA/S評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組老年髖關節置換術患者鎮靜效果比較

2.2 2組應激指標比較 2組麻醉前NE、E、Cor水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；低劑量組麻醉30 min及術畢即刻的NE、E、Cor水平均低于高劑量組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年髖關節置換術患者應激指標比較

2.3 2組認知功能相關指標比較 2組治療前S100B、MBP、NSE對比無明顯差異(P>0.05)；低劑量組術后3、5 d的S100B、MBP水平及術后3 d的NSE均低于高劑量組(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年髖關節置換術患者認知功能相關指標比較

2.4 2組術后譫妄發生情況比較 低劑量組、高劑量組的術后譫妄發生率為8.42%(8/95)、12.77%(12/94)，2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 2組不良反應發生率比較 2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發生率比較

3 討論

老年患者由于身體功能下降，心理承受能力較弱，術前易出現較多不良情緒，導致血流動力學波動，而影響手術順利進行[8]。相關研究[9]指出，髖關節置換術因需進行重塑髖臼等，造成大量炎癥介質釋放，而導致機體血流動力學紊亂。右美托咪定是一種常用的鎮靜藥物，可通過刺激脊髓背角突觸前膜α2受體，抑制NE釋放，終止疼痛信號傳輸，且其作用于藍斑核區域，降低了藍斑神經元去極化速度，減少神經遞質釋放量，最終可發揮較強的鎮痛效果[10-13]。有學者認為，高劑量右美托咪定鎮靜會影響患者機體血流動力學穩定[14]，而部分研究發現，低劑量有可能無法達到理想的鎮靜效果，故選擇恰當的劑量至關重要[15]。本研究結果顯示，高劑量組及低劑量組各時段的BIS及OAA/S評分對比均無明顯差異，表明2種劑量右美托咪定聯合椎管內麻醉對老年髖關節置換術患者的鎮靜效果相當，提示以0.2 μg·kg-1·h-1維持劑量持續泵入可獲得滿意的鎮靜效果。

老年患者因生理功能退化，導致機體對外界刺激的耐受性下降，更易出現應激反應，增加手術及麻醉風險。本研究結果顯示，低劑量組麻醉30 min及術畢即刻的NE、E、Cor水平均低于高劑量組，表明低劑量右美托咪定鎮靜對機體應激狀態的影響較小，穩定機體血流動力學，小劑量鎮靜時可減輕對循環系統、呼吸系統的影響，進而可降低機體應激水平[16]。

老年患者易在手術麻醉后發生記憶、認知等方面的功能紊亂。采用全身麻醉時，雖可緩解因老年患者自身原因給手術帶來的困擾，但易對患者認知障礙及循環系統造成影響[17]，故目前多對老年髖關節置換術患者給予局部麻醉處理。本研究結果顯示，低劑量組術后S100B蛋白、MBP及NSE水平低于高劑量組，表明低劑量右美托咪定鎮靜，可減輕麻醉對認知功能的影響，這主要與低劑量右美托咪定鎮靜的順行性遺忘程度更高有關。相關研究[18]顯示，術中應用右美托咪定可顯著減少術后譫妄的發生。本研究結果顯示，2組患者的術后譫妄發生率為8.42%、12.77%，均低于相關研究。另外，本研究發現，2組患者術后譫妄發生率相差不大，說明右美托咪定劑量對老年髖關節置換術患者術后譫妄發生情況無影響，這可能與2種劑量對患者的鎮靜效果相當有關。

綜上所述，不同劑量右美托咪定聯合椎管內麻醉用于老年髖關節置換手術的鎮靜效果相當，但低劑量右美托咪定聯合麻醉可降低患者應激水平，并能減輕麻醉藥物對認知功能的影響。