原發性高血壓患者動態血壓監測指標與估算的腎小球濾過率異常的關系

狄欣欣,高敏，李京秀，王慕秋，仇鑫，王靜，丁蓓蓓

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)心電科,合肥 230001

原發性高血壓是一種常見的心血管疾病，可導致心、腦、腎等重要靶器官的功能受損[1]。高血壓性腎損傷在早期無特異的臨床癥狀，其漏診率較高。研究表明，原發性髙血壓引起的終末期腎病的患者數量逐年增加[2]。因此，準確評估原發性高血壓患者的腎功能、以盡早發現腎損傷，具有重要的臨床意義。估算的腎小球濾過率(eGFR)是反映早期腎功能損傷的重要指標，其水平降低與原發性高血壓密切相關[3]。研究[4]發現血壓升高會增加終末期腎病的發生率。靶器官損傷不僅與血壓水平相關[5]，而且與動態血壓監測指標密切相關[6]。最近也有研究表明，動態血壓監測指標與腎功能損傷相關聯[7-9]。然而，動態血壓監測指標與eGFR之間的關系仍有待進一步探討[8,10]。本研究分析了原發性高血壓患者動態血壓監測指標與eGFR異常的關系，旨在為臨床早期診斷原發性高血壓腎功能損傷提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)2018年1月至2021年6月收治的272例原發性高血壓患者進行一項橫斷面研究，男性176例，占64.71%，女性96例，占35.29%，年齡(53.1±12.8)歲。根據Kavsak等[11]的研究及腎臟病透析預后質量指南的建議將患者分為2組，即eGFR正常組229例和eGFR異常組43例。正常組eGFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2，其中男性147例(64.19%)，女性82例(35.81%)；異常組eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2，其中男性29例(67.44%)，女性14例(32.56%)。納入標準：①符合《中國高血壓防治指南2020》的高血壓診斷標準，血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②患者簽署知情同意書。排除標準：①繼發性高血壓；②嚴重心肺功能不全；③已知的慢性腎病(高血壓腎病除外)、腎臟和尿路超聲異常；④其他嚴重疾病如惡性腫瘤。本研究方案獲得中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)醫院倫理委員會的批準，受試者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 由經過嚴格培訓的本科室醫師使用統一設計的、結構化的調查表，調查內容包括姓名、性別、年齡、聯系方式、高血壓病史、服藥情況、吸煙狀況、家族史、腦血管疾病、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病、高血壓治療情況等；由專業人員測量身高、體重、體重指數(BMI)、腰圍。所有患者均由經過培訓的心電科醫生操作儀器于晨06∶00～次日晨06∶00應用便攜式無創動態血壓監測儀(百慧ABP-021)測量左上臂血壓，日間時間為06∶00～22∶00，30 min監測1次，夜間時間為22∶00～06∶00，60 min監測1次，監測期間患者保持日常活動，避免劇烈運動。動態血壓監測結果均由心電科主治以上醫師判讀并出具動態血壓報告。采用全自動生化分析儀(西門子CH930)測定總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿素、尿酸(UA)水平；電極法測定血清肌酐水平。

1.3 觀察指標 ①動態血壓監測指標：24 h血壓、日間和夜間血壓、血壓標準差及脈壓(脈壓為收縮壓與舒張壓的差值)；②根據腎臟疾病膳食改良公式計算eGFR[12]。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組患者的性別、身高、體重、舒張壓、高血壓病程、卒中史、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、日間平均收縮壓、日間平均舒張壓、夜間平均舒張壓、24 h平均舒張壓、日間平均收縮壓標準差、日間平均舒張壓標準差、夜間平均收縮壓標準差、夜間平均舒張壓標準差、24 h平均收縮壓標準差、24 h平均舒張壓標準差比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。2組患者的年齡、收縮壓、總膽固醇、血清肌酐、尿酸、尿素、夜間平均收縮壓、24 h平均收縮壓、24 h脈壓、日間脈壓及夜間脈壓差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組原發性高血壓患者的一般資料比較

2.2 動態血壓監測指標與eGFR異常的相關性 原發性高血壓患者的eGFR異常與其收縮壓(r=-0.142,P=0.019)、夜間平均收縮壓(r=-0.146,P=0.016)、24 h平均收縮壓(r=-0.221,P<0.001)、24 h脈壓(r=-0.273,P<0.001)、日間脈壓(r=-0.167,P=0.006)及夜間脈壓(r=-0.195,P=0.001)顯著相關。

2.3 動態血壓監測指標與eGFR異常的影響 依據eGFR異常情況，對單因素分析中影響eFGR異常的指標進行了多因素的logistic回歸，分析動態血壓監測指標與eGFR異常的影響。在調整了年齡、收縮壓、尿酸、尿素后，發現原發性高血壓患者的24 h脈壓(OR=1.26,95%CI:1.02～1.56,P=0.032)、日間脈壓(OR=1.38,95%CI:1.12～1.70,P=0.003)對eGFR異常有顯著影響。見表2。

表2 動態血壓監測指標與eGFR異常的多因素logistic回歸分析

3 討論

24 h動態血壓監測已廣泛應用于臨床[13]，先前也有研究報道了原發性高血壓患者的動態血壓監測指標與腎功能損傷之間的關系[14]，但大多數受到樣本量小的限制[15]。本研究結果顯示，原發性高血壓患者的夜間平均收縮壓、24 h平均收縮壓、24 h脈壓、日間脈壓及夜間脈壓均與eGFR異常存在顯著關聯性。

研究表明，夜間平均血壓比日間平均血壓更能預測不良心血管事件[16-17]，夜間舒張壓負荷與中國非透析慢性腎臟病患者的不良預后相關[17]。最近有研究表明，原發性高血壓患者的夜間平均收縮壓、舒張壓下降率均與eGFR下降率相關聯[18]。本研究結果顯示，原發性高血壓患者的夜間平均收縮壓與eGFR異常呈負相關。這些結果提示，夜間血壓水平的監測有助于預測原發性高血壓患者的腎功能損傷。這個結果提示，可能是收縮壓和舒張壓升高的協同作用導致了腎功能的損傷。

動態脈壓的增大與高血壓患者靶器官結構和功能的損傷有關。研究表明，脈壓可作為腎功能損傷的預測因子[19-21]。本研究結果顯示，原發性高血壓患者的日間、夜間、24 h平均脈壓均與eGFR異常呈負相關。在調整混雜因素后，日間、24 h平均脈壓均與eGFR異常存在顯著關聯性。有研究[22]表明，中青年高血壓病患者的脈壓與eGFR呈負相關。最近也有研究[8]表明，老年男性高血壓患者的24 h平均脈壓與eGFR水平呈負相關。這些結果與本研究結果一致。

高血壓是eGFR下降、發生終末期腎病的危險因素[3]，強化血壓控制有助于減緩腎臟疾病的發展[23-24]。本研究結果顯示動態血壓監測有助于早期診斷原發性高血壓腎功能損傷，但也存在一定的局限性。本研究為橫斷面研究，只能觀察原發性高血壓患者的動態血壓監測指標與eGFR異常之間的關聯，而不是因果關系；本研究為臨床觀察性單中心研究，樣本量相對較少，后續將繼續擴大樣本量，進行多中心研究，為原發性高血壓腎功能損傷的診斷和治療提供有效的理論依據。

綜上所述，原發性高血壓患者的動態血壓監測指標與eGFR異常密切相關，在原發性高血壓診療過程中控制患者血壓水平，降低血壓變異性，對延緩腎功能的損傷以及改善患者的預后具有重要的臨床意義。