中醫聯合康復治療肌少癥

劉箐，張琦，李夢醒，唐巍

1.安徽中醫藥大學針灸推拿學院，合肥 230038；2.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)康復醫學科

肌少癥由Rosenberg[1]于1989年首次提出。肌少癥是與年齡相關的骨骼肌質量和功能喪失的一種肌肉疾病[2]，其根源是軀體內不斷變化的肌肉不良[3]。早期肌少癥表現為肌肉減少，小腿圍度下降，隨著病情的進展，肌少癥會影響患者肌力和平衡功能，增加跌倒和骨折的風險，損害日常活動能力，降低生活質量[4]。歐洲老年人肌細胞減少癥工作組(EWGSOP)強調：早期有效的干預措施，可以預防、延緩、治療甚至逆轉肌肉減少癥[3]。因此，及時篩查和盡早地介入治療，對肌少癥患者的遠期康復具有重要意義。目前國內臨床對肌少癥研究較少，尚缺乏確切診斷標準及系統性治療方案。中醫藥治療肌少癥療效確切[5-7]，現代康復可及時診斷，早期預防、治療肌少癥[8-10]。因此以中醫基礎理論為指導，結合現代康復理念可優化肌少癥診療策略，為臨床有機運用提供參考。

1 中西融合，評定先行

EWGSOP將肌少癥定義為老年人骨骼肌質量、力量及功能下降的一種肌肉疾病[11]。研究發現，肌肉蛋白質凈合成減少、骨骼肌纖維數量下降、細胞氧化損傷及修復受損是肌少癥發病的主要原因[12]。與患者年齡、活動量減少、營養狀況等相關。中醫將肌少癥歸屬于“痿證”“虛勞”“羸瘦”等范疇，病位在肌肉筋脈，主要與腎精不足，脾胃臟腑虛弱相關。《素問·本神篇》“脾藏營，營舍意，脾氣虛四肢不用，五臟不安”。脾主肌肉，脾能運化水谷精微，人體肌肉的豐滿、壯實及發揮其正常的收縮功能都賴于水谷精微的滋潤、濡養。

肌少癥在臨床表現上相對缺乏特異性，以虛弱、步行困難、步態遲緩、易跌倒、四肢纖細無力等為臨床表現，日常生活中極易影響患者生活質量，其診斷也因“老化”一詞常被忽略。肌少癥的診斷依賴于肌力、肌強度、肌量的評定[13]，肌少癥發展可以分為3期：僅肌量減少的準肌少癥期；肌量減少伴肌功能減退或伴肌力下降之肌少癥期；肌量減少、肌力和肌功能下降同時存在的嚴重肌少癥期。康復評定可以系統、準確、及時地篩查肌少癥，判斷患者所處階段，對肌少癥患者的遠期康復具有重要指導意義(表1)。

表1 肌少癥評定量表

1.1 肌少癥的預測評估 預測或發現肌少癥一般使用簡易五項評分問卷(SARC-F)、Ishii量表、簡易評分綜合腿圍評分(SARC-CalF)等綜合測試。

SARC-F[14]是可以用于臨床實踐的綜合性量表，常用于肌少癥潛在人群篩查。量表包括5部分：力量、幫行走、從坐著椅子站起來、爬樓梯和跌倒。評分范圍為0～10分(每部分0～2分，分數越高預后越差)，以4分為界，4分以下即為健康，4分及以上代表有癥狀。

Ishii等[15]篩選測試量表，通過計算年齡、握力和小腿圍3方變量的方程得出的分數，得分越高，肌少癥患病率越高。推薦診斷截點為：男性≥105分、女性≥120分。

SARC-CalF量表[16]是將SARC-F與小腿圍數據相關聯，小腿圍是肌少癥的敏感指標。該量表在SARC-F評分的基礎上對測試者腿圍進行評分：女性腿圍≤33 cm為10分，男性腿圍≤34 cm為10分；女性腿圍>33 cm為0分，男性腿圍>34 cm為0分;總分0～20分，評分≥11分為可疑肌少癥患者，<11分為正常。加入腿圍評分的SARC-CalF量表有效提高了肌少癥的陽化率[17]。SARC-CalF量表是更適用于肌少癥預測評估的量表，將肌少癥最為敏感的身體指標——“腿圍”納入標準，結合SARC-F對潛在患者的日常生活風險程度進行綜合評分，是更為全面的一種測定方式。

1.2 肌少癥的診斷 EWGSOP建議：以肌肉力量弱為重要特征，如果同時存在肌肉數量和質量的減少，可確診肌少癥，如果出現體能差，則視為嚴重肌少癥[18]。肌力的變化是初篩肌少癥的重要指標，肌肉數量和質量的變化則是診斷肌少癥的關鍵截點，三者互為補充。

1.2.1 肌力測定 肌力測定主要包括握力、站立測試及徒手肌力(MMT)測定法。

握力測試和椅子站立實驗是檢測肌力的常用辦法，握力檢測方便快捷，且與身體其他肌肉都具有良好的相關性，因此臨床檢測肌力常以握力為第一站[11]。握力檢測標準為：優勢手握力，男性握力>25 kg，女性握力>16 kg為正常[19]。椅立試驗同樣可以快捷有效地檢查受試者肌力狀況[20]。

MMT測定分為上、下肢及軀干肌群肌力測定，使患者保持標準體位姿勢，通過觀察相關肌肉對抗肢體重力及由檢查者施加的阻力，根據患者動作完成能力，評定肌力。肌力檢測分6級：0級無肌肉收縮；1級肌肉輕微收縮，但相應關節不能活動；2級在減重下相應關節可做全范圍活動；3級可抗重力但不可抗阻力；4級能抗重力及抗一定阻力；5級即擁有正常肌力，可以抗重力及充分的阻力。MMT具有良好的信度和效度及良好的外部和內部有效性，一種有效的臨床檢測[21]。

1.2.2 肌肉數量測定 據肌少癥定義，肌肉數量雖不作為唯一標準，卻是自我診斷要求之一[22]。雙能量X線吸收測定術(DXA)、生物電阻抗法(BIA)可測試肌肉數量,四肢骨骼肌質量指數(ASMI)等可輔助肌肉數量的檢測。

DXA是分析身體成分的金標準技術,具有準確、簡單、實用、低成本和低輻射等優勢，可以將肌肉質量“生理性”喪失的受試者與“病理性”喪失肌肉的受試者區分開。

生物電阻抗分析(BIA)是一種用于評估肌肉減少癥的低肌肉量的公認技術，因為它提供了一種可負擔的、無創的測試，可以在幾分鐘內完成。BIA不需要高技能的人員，并且可以立即獲得結果。

ASMI即四肢肌量(ASM)/身高2得出數值。如低于青年健康人峰值的兩個標準差可診斷肌肉數量減少，閾值為：男性<7.26 kg/m2、女性<5.45 kg/m2。

1.3 肌少癥的嚴重程度測定 當患者出現肌肉力量、數量、質量下降并伴有體能下降即為嚴重的肌少癥。體能測試主要有：步態速度、400 m步行、簡易體能狀況量表(SPPB)。

步態速度可以獨立預測死亡[23]，EWGSOP定義步速<0.8 m/s為肌少癥發病臨界值[5]。400 m步行[24]測量步態計時的速度,評估步行能力和耐力。參與者被要求完成20圈20 m，要求測試最快時間，休息次數不高于2次。SPPB是一種綜合測試，包括步態速度評估、平衡測試和椅子站立測試，最高分為12分，≤8分表示身體表現差。

2 標本兼治針藥康復兼用

早期介入針灸及康復治療，可以預防及延緩肌少癥進程[25-27]。《素問·痿論篇》論痿有：“故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。心氣熱……生脈痿……肝氣熱……發為筋痿。脾氣熱……發為肉痿。腎氣熱……發為骨痿”。由此聯系現代分型互為對應，以期治療：準肌少癥期，肺為臟之長，痿病以肺為先，痿躄起，隨著病情發展肌細胞開始減少，肌肉軟弱，皮膚麻木不仁表現類于肉痿，進入肌少癥期，肌肉功能下降，宗脈弛縱，痿弱無力，似筋痿，嚴重肌少癥期，腎精不足，提舉無力，腰脊不舉，足不仁地，牙齒枯槁，形同脈痿、骨痿。

2.1 準肌少癥期 此期患者肌量開始減少，但是肌肉力量沒有太大改變，肌肉功能正常，一般采用增強營養和運動訓練[28]。康復多以肌肉等長收縮及抗阻訓練為主。痿病之發，以肺為先，肺主治節，朝百脈，若肺為外感之邪侵犯，則津液不生，皮毛焦而肢體廢，中醫治療祛邪為主。

2.1.1 針藥治療 痿病標本虛實，以虛為疾病之本。準肌少癥期多實證，應祛外邪和經脈。“諸痿喘嘔，皆屬于上”。肺熱生焦，發為痿躄。肺不能輸布津液以濡養五臟，外邪肆侵，遂致四肢筋脈失養、痿弱不用，治療上要先清肺熱再祛外邪，臨癥取穴多用手太陰肺經經穴。肺熱津傷者，應泄肺熱、降肺氣、宣竅絡：清燥救肺湯加減，針孔最、列缺、尺澤、肺俞；濕熱浸淫者，清熱利濕，通利經脈：加味二妙丸加減，針陰陵泉、大椎、豐隆。脾胃虛弱者，補中益氣，健脾升清；參苓白術散、補中益氣湯加減。針脾俞、胃俞、中脘。肝腎虧損者，補益肝腎，滋陰清熱：虎潛丸加減，針太溪、太沖、肝俞、腎俞、三陰交。

2.1.2 康復訓練 此階段以肌細胞減少為主要表現，肌力影響不明顯，肌力4～5級，應以鞏固現有肌力，同時增加肌力為目的，可進行等速訓練、等長訓練及肌肉抗阻訓練。

等速訓練包含等速向心及等速離心肌力訓練。等長訓練以離心等長收縮訓練(EI)為主：受控制下的離心收縮和持續一定時間的收緊，每個EI需要保持2～7 s，并動用到人體所有7種基本運動模式。EI練習能夠一定程度上完成拉伸、泡沫軸(小滾筒)放松及其他一些矯正性練習，EI能夠增強運動質量，提高運動表現，在提升肌力和增長肌EI訓練有著獨到之處。肌肉抗阻訓練包括徒手抗阻力主動訓練和加重物抗阻力主動訓練為主，目的是保持現有肌力同時恢復受損肌力，因為此階段患者肌力已有受損，肌力維護與提升是康復訓練的核心。

此階段，因患者擁有趨于正常的肌力，康復以抗阻訓練為主。EI訓練及肌肉抗阻訓練可以提高患者肢體肌力，有研究顯示肌力訓練可以增加肌肉力量緩解肌少癥[29]。

2.2 肌少癥期 此期肌肉功能下降。患者肌肉功能開始減退，肢解伸利不行，肌力3～4級，分屬筋痿的“宗筋弛縱”。束骨利關節是筋的主要作用，于此中西醫治療都以通利關節，恢復功能為要。此階段患者核心肌群肌力下降，平衡能力受到影響，因此康復治療以核心肌群訓練及平衡訓練為主。

2.2.1 針藥治療 筋脈無力，宗筋縱。肝主筋，腎主骨，筋骨強健，肢體充盈有力。肌少癥時期，肌肉不盛，筋脈漸弛。可用圣愈湯、五陽還補湯，益氣養營，通淤活血。針刺照海、水泉穴(屬水，而肝經屬木，水生木，因此水泉穴是肝經的母穴)、髀關、(丘墟樞機膽經的上升樞紐)、懸鐘(膽經，上病下治)。此期治療，對癥為主。

針對肢節痿廢，以行氣通陽，匯合奇經為治則。多取陽穴，陽氣主升發，血得溫而行。可用百會、丘墟、髀關、陽陵泉。百會屬督脈，諸陽之會，此穴陽氣最盛，針之調動陽氣，通利氣機。丘墟，為膽經上升樞紐所在，髀關，處下肢與腹部的連接所在，可調動氣血，除下肢痿痹。陽陵泉，天部風氣匯合之地，脾土生發之源，療關節筋遲緩。

2.2.2 康復訓練 此期肌力下降明顯3～4級，以3級為主，同時平衡覺走向失控，開始出現步態緩慢，平衡難控等問題。康復訓練以提升平衡感覺及增加核心肌群肌力為主，在原有訓練的基礎上增加平衡訓練。

核心肌群的訓練多以與站立步行有關的肌群為主，包括豎脊肌、臀大肌、髂腰肌、股四頭肌、縫匠肌、腘繩肌等;訓練以等速離心訓練為主，采取離心收縮-離心收縮訓練模式，該模式可同時訓練主動肌和拮抗肌2組肌群的離心收縮肌力，提高2組肌群的肌力。平衡訓練以站立平衡和他動態平衡為主，此階段患者可自行站立但是跌倒風險徒增，因此他動態平衡訓練為主，以患者肌力狀況為基準逐步提升訓練難度，同時配合獨自站立訓練。

2.3 肌少癥嚴重期 此期患者，肌少癥已進入嚴重期，肝腎兩虛，站立不能，周身疲軟，肉消骨枯，需滋補肝腎。此期患者肌力1～3級，以助力康復訓練為主，神經肌肉電刺激為輔。

2.3.1 康復訓練 助力肌力訓練包括徒手輔助主動訓練、換面輔助主動訓練、滑車重錘的主動訓練以及浮力輔助主動訓練。患者在各種輔助之下，增強肌力。在訓練中治療時也要根據肌力的不斷恢復改變輔助方法和輔助量。神經肌肉電刺激(NMES)可以對廢用肌肉的力量進行訓練，進而保持肌肉質量、保持和增加關節活動度、促進自主肌肉控制，并且減少痙攣[30]。同時也可以對于一些非神經病變引起的廢用性肌肉萎縮起到抑制的作用。

2.3.2 針藥治療 陽明虛，宗筋縱。帶脈損，失約束。如《推拿抉微》所述：“治骨之痿敗，宜滋補腎陰”。肝腎虧虛，久立不能，大肉漸脫，此期陰損及陽，陰陽兩虛，應補益肝腎，滋陰清熱，應以中藥治療為主，針刺為輔。可用虎潛丸加減，補益肝腎。針灸治療輔以滋肝補腎，平和陰陽，針刺曲泉、三陰交、復溜，絕骨。曲泉為溝通肝腎要穴；三陰交為足三陰經氣血交會處，調補肝腎氣血；涌泉為腎經母穴，可以生水，有滋補腎陰之功，絕骨為髓會，骨枯而髓虛，腎生髓，針刺絕骨可起補腎生髓之效。

3 小結

中醫聯合康復治療肌少癥，應以評定為先，分期診治。量表初篩高危人群，肌力評定結果劃分三期，將中醫“痿證”分型與現代醫學肌少癥分型相結合，以中醫辨證論治為治療的理法綱要，康復評定、治療貫穿始終，關注肌少癥引發的功能障礙，針藥與康復并行，中西結合，契合當代醫學模式觀點。

目前，肌少癥的診斷評估主要集中在肌量與肌力。肌量的檢測依靠輔助檢查，肌力的檢測方法則顯得更加多樣化。在肌力檢測上，臨床依舊以握力檢測作為敏感指標，握力檢測無法代表全身肌力變化，MMT輔助檢測更為客觀，但也存在無法定量檢測的缺陷，肌力檢測儀器的引入顯得尤為重要。肌少癥嚴重程度臨床以體能好壞為標準，體能檢測是較為成熟的一環，綜合量表的應用讓患者體能缺陷處展示得更為精準[31]。在治療上，臨床依舊以干預營養、運動治療和藥物治療為主[32-33]。中醫聯合康復治療肌少癥的治療方式使用甚少，將針灸、中藥、康復有機結合起來，內外聯合，多管齊下或能補充現有治療方法的不足之處，實現治療肌少癥的最大協同。目前，中西醫結合治療方法的相關實驗已經展開，如痿三針聯合康復訓練改善肌少癥下肢運動功能和平衡及步行能力及中醫聯合康復治療心力衰竭合并肌少癥等[34-35]。中醫聯合康復治療肌少癥的療效也會不斷地得到臨床試驗的證實。

中醫聯合康復治療肌少癥臨床報道較少，對上述治療時間、頻率等參數尚缺乏統一標準，難以從中醫角度全面系統審視該病。今后將以中醫、康復理論為基礎，深入開展肌少癥的研究，探索適宜的新標準和新技術，以期為臨床治療提供新的思路與途徑。本研究創新性地將中醫基礎理論和現代康復理念結合，并應用于肌少癥診療思路探討，對提高臨床診斷率和治療率具有積極意義。