加速康復外科理念下標準化作業(yè)流程在肝移植術(shù)后病人護理中的應用

趙文芳，郭珍琳，郭 靜，王 斌，弓玉紅

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院,山西030001

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，以循證醫(yī)學為依據(jù)，旨在通過多學科合作來優(yōu)化圍術(shù)期照護，從而加速病人術(shù)后康復[1-3]。有學者將快速康復外科理念應用于胃腸外科、心胸外科、婦科等領(lǐng)域，其實用性和優(yōu)越性均已得到論證[4-7]。標準化作業(yè)流程(standard operation procedure,SOP)是對某一流程的標準操作步驟、要求、目的以書面的形式統(tǒng)一描述，以便精細化作業(yè)指導，目前已廣泛應用于臨床管理領(lǐng)域[8-9]，均取得了良好的效果。肝移植(liver transplantation，LT)是目前治療終末期肝臟疾病最有效的手段[10]，其手術(shù)復雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，但隨著移植成功率的提高，術(shù)后診療護理技術(shù)逐漸受到關(guān)注，病人在重癥監(jiān)護室(ICU)期間的管理是護理的重點和難點環(huán)節(jié)。為了進一步提高肝移植術(shù)后病人ICU期間的康復進程和就醫(yī)體驗，本研究將快速康復外科理念與標準化作業(yè)流程結(jié)合，旨在為病人提供更好、更有效的醫(yī)療、護理服務(wù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年3月在我院行同種異體原位肝移植術(shù)后入住ICU的28例病人。納入標準：①年齡≥18歲；②具有肝切除指證。排除標準：①術(shù)后生命體征不平穩(wěn)；②術(shù)后伴有活動性出血(引流液>200 mL/h，顏色鮮紅);③存在嚴重器質(zhì)性疾病、肢體癱瘓等運動功能障礙的手術(shù)病人。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為對照組和觀察組，各14例。對照組男10例，女4例；年齡(55.43±9.76)歲；觀察組男11例，女3例；年齡(51.12±8.93)歲。疾病類型包括重癥肝炎7例，酒精性肝硬化4例，終末期肝硬化12例，原發(fā)性肝癌5例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理

1.2.1 對照組

接受術(shù)后常規(guī)護理。①臥位：術(shù)后當天要求病人臥床，盡量少搬動病人，第2天給予病人半臥位，在床上做被動運動，第3天病人取坐位；②飲食護理：病人肛門排氣后開始進食，從流食過渡到普食；③疼痛護理：有疼痛者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療；④安全管理：做好病人的安全管理，如防脫管、防跌倒、防壓瘡等；⑤管理護理：根據(jù)病人恢復情況遵醫(yī)囑及時拔除各管路，減少并發(fā)癥的發(fā)生；⑥心理護理：注意病人心理變化，及時給予心理支持，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上行加速康復外科理念下標準化作業(yè)流程指導下的護理措施：成立肝移植小組，由護士長任組長，專科大組長及小組組長任副組長，與護理小組成員形成三級質(zhì)量控制架構(gòu)，明確各自職責，根據(jù)病人的意識狀態(tài)、肌力等級、配合能力制定個性化的分級活動計劃及每日活動目標。小組組長每天檢查早期活動方案的執(zhí)行情況和每天活動目標的達成率。專科大組長隨時審核流程的依從性及病人的臨床效果，及時發(fā)現(xiàn)實踐過程中產(chǎn)生的變異。護士長定期組織科內(nèi)人員對變異原因進行分析和總結(jié)，通過培訓、再教育、流程優(yōu)化等多種措施并行，提高了醫(yī)護人員的依從性，確保方案落實的規(guī)范性和持續(xù)性。肝移植術(shù)后病人加速康復護理標準化作業(yè)流程詳見表1。

(續(xù)表)

1.3 觀察指標

1.3.1 病人術(shù)后早期康復情況

記錄病人術(shù)后氣管插管留置時間、胃管留置時間、導尿管留置時間、首次肛門排氣時間及ICU停留時間。

1.3.2 焦慮情況

使用Zung編制的焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評價病人治療階段的焦慮傾向的主觀感受。由肝移植小組成員于病人術(shù)前1 d，術(shù)后第1日、第2日、第3日及轉(zhuǎn)出ICU時分別協(xié)助病人完成。

1.3.3 病人滿意度

在病人轉(zhuǎn)出ICU時由肝移植小組成員評價病人滿意度，采用滿意度調(diào)查表評價，該調(diào)查表由研究者在臨床實踐文獻研究及小組成員討論的基礎(chǔ)上自行編制，包括健康教育及指導、個人特質(zhì)與服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、出科指導等20個條目，每個條目采用1～5級評分法，得分越高表示病人對護理工作滿意度越高，滿分100分，得分≥85分為滿意。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹水、胸腔積液、肺部感染、血栓等，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=術(shù)后出現(xiàn)任一并發(fā)癥例數(shù)/肝移植病人總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期康復情況比較(見表2)

表2 兩組病人術(shù)后早期康復情況比較 單位：h

2.2 焦慮(見表3)

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后SAS得分比較 單位：分

2.3 病人滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(見表4)

表4 兩組病人滿意率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：%

3 討論

肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后護理復雜、難度大，為了提高病人的護理質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床正在摸索科學的術(shù)后管理模式，使病人心理及生理平穩(wěn)過渡，加速康復，縮短病人ICU停留時間[11-14]。本研究運用加速康復外科理念，以循證護理為依據(jù)，結(jié)合病人需求，制定肝移植術(shù)后快速康復標準化作業(yè)流程，使護士工作更加規(guī)范，護理流程化。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后胃管留置時間、尿管留置時間、首次肛門排氣時間、術(shù)后ICU停留時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與盧芳燕[10]的研究結(jié)果一致，但在氣管插管留置時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可能由于本研究手術(shù)量限制，樣本量較少。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人焦慮情緒及病人滿意度均優(yōu)于對照組，與韋歡歡[15]的研究結(jié)果一致。有研究表明，心理因素是病人術(shù)后住院時間延長的獨立危險因素之一[16]。焦慮狀態(tài)不僅會引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，同時還會引起內(nèi)分泌功能紊亂，且長期處于焦慮狀態(tài)會增加術(shù)后應激反應，從而影響病人術(shù)后康復[17]。本研究中觀察組病人在術(shù)前已接受來自肝移植小組成員對產(chǎn)生焦慮原因的針對性指導，提高了病人及家屬對于治療配合的參與度和積極性，降低了其對手術(shù)中未知領(lǐng)域的恐懼，進而緩解了病人的焦慮，為術(shù)后治療、護理、康復提供支持。護士作為病人術(shù)后ICU期間最密切的接觸對象，其在病人術(shù)后加速康復管理中的作用不言而喻。目前，我國在肝移植圍術(shù)期加速康復管理方面的研究已開始重視護士在其中所扮演的關(guān)鍵角色作用。在新一輪公立醫(yī)院改革的浪潮中，以疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)為主的預付制將會成為醫(yī)保支付的主要方式，加速康復外科理念下標準化作業(yè)流程的應用有效縮短了肝移植術(shù)后病人ICU住院時間，通過提高醫(yī)療效率，主動控制成本，節(jié)約醫(yī)療費用，對于應對DRGs付費方式的順利實施具有重要意義，但在流程制定的科學性、嚴謹性、循證依據(jù)以及與病人實際需求的匹配度方面仍存在一些缺陷，期待相關(guān)領(lǐng)域的專家在今后的臨床實踐中進一步探討。