接納承諾療法在肺癌術后病人中的應用

黃國興，林麗麗，陳賽云

福建醫科大學附屬腫瘤醫院，福建省腫瘤醫院，福建350014

根據國際癌癥研究機構團隊(International Agency for Research on Cancer，IARC)數據顯示，肺癌占據我國常見癌癥病例總數首位，約占我國癌癥新發病例總例數的17.9%[1]。外科手術治療是根治肺癌的重要手段之一。有研究證實，術后早期移動、呼吸鍛煉等康復訓練有助于促進病人呼吸功能恢復，提高生活質量[2]。但是由于恐懼疼痛或擔心影響切口愈合等原因，部分肺癌術后病人面對康復訓練采取消極逃避的應對方式[3]，甚至出現了恐動癥(kinesophobia)[4]。恐動癥是指由于軀體疼痛或損傷而對活動或者鍛煉出現一種非理性恐懼的特殊心理現象[5]。肺癌術后病人一旦發生恐動癥，會嚴重阻礙病人術后殘肺呼吸功能恢復，嚴重時甚至會導致廢用綜合征，促進肺癌術后病人采納積極應對方式并降低其恐動癥程度對幫助肺癌術后病人呼吸功能恢復和提升生活質量具有重要意義。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)作為第3代認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)的代表，已被證實可以顯著改善病人疼痛、情緒等[6]。本研究采用接納與承諾療法對肺癌術后病人進行干預，觀察積極應對方式及恐動癥程度的改善情況,現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020年3月—2021年5月福建省腫瘤醫院胸外科一、二病區住院治療的120例肺癌術后病人作為研究對象。為避免沾染，本研究采用類試驗研究方法，以一病區收治的57例肺癌病人為試驗組，二病區收治的54例肺癌病人為對照組。納入標準：①經影像學及病理檢查確診為肺癌；②病人接受肺癌外科手術治療；③年齡18～70歲；④預計生存期>6個月；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①術后狀態較差，轉移至重癥監護病房的病人；②術后2個月內因其他疾病再次入院者；③合并嚴重心臟疾病及傳染性疾病；④合并其他部位惡性腫瘤；⑤患有精神類疾病及語言溝通障礙者。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

(續表)

1.2 護理

1.2.1 對照組

給予常規護理，包括入院宣教、術前護理、圍術期護理、用藥護理、飲食指導、心理護理；同時對病人進行一對一術后康復訓練的健康教育，如呼吸鍛煉的方法、康復目的意義等。

1.2.2 試驗組

給予接納承諾療法，具體內容如下：

1.2.2.1 成立接納承諾療法團隊

接納與承諾療法團隊共包括10名成員：1名胸外科護士長作為隊長(負責推進試驗開展和組織培訓)、1名副高級職稱以上的胸外科醫師(負責全程指導術后呼吸訓練)、3名胸外科主管職稱護士(負責培訓并考核合格后開展一對一接納與承諾療法)、1名胸外科研究生(負責評價指標收集)、1名護士長及3名主管護師。團隊內護士長參加過中美接納與承諾療法訓練營的培訓并獲得培訓合格證書，3名胸外科主管護師均接受過接納與承諾療法培訓并考核通過。

1.2.2.2 接納承諾療法干預內容

結合相關文獻[7]，確定肺癌術后病人接納承諾療法干預步驟及細則，干預時間為病人入院第1天開始至出院前2 d，貫穿住院全程，具體內容見表2。

表2 肺癌術后病人接納承諾療法干預內容

(續表)

1.3 評價指標

①一般資料調查表:由研究者自行確定，包括人口社會學資料和疾病相關資料。人口社會學資料包含研究對象的年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、經濟水平、吸煙情況及醫療保險類型；疾病相關資料包含手術類型、病理診斷和手術部位。②恐動癥程度:采用胡文[8]修訂的中文版恐動癥Tampa評分表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK)進行評價。該量表共17個條目，采用Likert 4級評分法，從“強烈不同意”至“非常同意”計1～4分，總分17～68分，得分越高表示病人恐動癥程度越重。量表的Cronbach′s α系數為0.778，重測信度為0.860，信效度良好。③應對方式：采用解亞寧[9]編制的簡易應對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)進行評價。該問卷包括積極應對方式(12個條目)和消極應對方式(8個條目)2個維度，共20個條目。每個條目采用Likert 4級計分法，從“不采取”到“經常采取”計0～3分。積極應對維度說明調查對象應對應激事件以積極態度和措施為主；消極應對維度說明應對應激事件以消極態度和措施為主。以分量表條目總分作為統計項，得分越高說明調查對象越傾向于該維度。SCSQ全量表、積極應對方式和消極應對方式分量表Cronbach′s α系數分別為0.90，0.89，0.78，內部一致性較好[10]。

1.4 資料收集方法

在病人入院時，由團隊內的胸外科研究生負責統計收集病人一般資料和結局指標測量，于病人出院后2周通過電話隨訪的方式再次測量評價指標。所有數據邀請團隊其他成員雙人核對后錄入，數據庫由胸外科研究生保管，僅用于本研究。負責測量結局指標的心胸外科研究生對研究分組不知情。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 恐動癥(見表3)

表3 兩組TSK得分比較 單位：分

2.2 應對方式(見表4)

表4 兩組應對方式比較 單位：分

3 討論

3.1 接納承諾療法可降低肺癌術后病人恐動癥程度

本研究結果發現，接受接納承諾療法干預后，試驗組肺癌術后病人出院后2周的恐動癥程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，說明接納承諾療法可以有效緩解肺癌術后病人恐動情緒并促進病人呼吸運動和康復訓練，與唐麗文等[11]的研究結果相似。張婍等[12]認為接納承諾療法干預是心理治療，可以幫助病人采用接納和專注過程以及承諾和行為改變過程。在院期間為肺癌病人提供全程的接納承諾療法干預，通過建立信任關系和組織觀看勵志影片，與肺癌病人快速熟悉并有效幫助病人接納疾病存在的事實以及手術的必要性，使病人認識到術后相對痛苦的康復訓練過程是必然存在的；在“認知解離”和“專注當下”等過程中，幫助病人解離現實的自我與腦海中的自我，并將注意力集中到當下需要面對的治療過程；通過評估、鼓勵和協助病人建立正確的價值觀，幫助病人尋找今后生活的意義和動力，樹立面對術后早期康復訓練的決心和勇氣，進而戰勝對術后早期移動和呼吸訓練的恐懼；“承諾行動”環節不是要求病人建立何種目標，而是鼓勵病人遵從其“價值觀”自發做出改變，并建立目標，一旦目標建立，病人不僅從心理上戰勝恐動心理，而且從身體上會付諸實踐，開展積極訓練；在“分享體驗”環節中，不僅使病人再次對目標做出承諾，也幫助病人再次堅定“價值觀”，并建立和維持自我效能，進而幫助病人出院后在沒有接納承諾療法干預的條件下，恐動癥程度持續減低。

3.2 接納承諾療法可改善肺癌術后病人應對方式

應對方式是指病人對現實環境靈活的調節行為，是心理應激過程的重要表現形式，如何有效引導病人，尤其是癌癥病人避免消極應對方式，采納積極應對方式是各研究者積極探索的熱點內容[13]。本研究結果顯示，出院后2周時，與對照組相比，試驗組普遍采納積極應對方式，而避免消極應對方式，差異有統計學意義(P<0.01)，與李莉等[14]的研究結果一致。肺癌病人病情較重，治療周期長，術后疼痛嚴重，這些原因導致病人很容易出現焦慮情緒并易出現消極應對方式。曾祥龍等[15]認為接納承諾療法干預可以分為2種：①接納與正念程序；②承諾與行為改變程序。在“接納”程序中，通過正念目標來達到“接納”的目的，可以幫助病人正視疾病并認可疾病是生命中正常的經歷，進而逐漸避免消極應對方式；而在“承諾”程序則強調改變，病人依照自己的價值觀會采納積極的應對方式，進而做出承諾和改變。

4 小結

本研究創新點在于首次將接納承諾療法應用在肺癌術后病人中，結果發現，接納承諾療法干預可以改善肺癌病人術后恐動癥程度，本研究結果顯示，與常規護理相比，接納承諾療法干預可降低肺癌術后病人的恐動癥程度。本研究的局限性在于沒有采用隨機對照試驗，而是采用類試驗研究，嚴謹性欠佳；另外，隨訪時間較短，未來的研究可進一步延長隨訪時間。