血清Occludin與基底核區腦出血嚴重程度和認知功能障礙的關系

高明明 崔 潘 王 瑜 賈文志 郝 亮 姚志剛

缺血性和出血性腦卒中目前仍然是全世界范圍內引起死亡的主要腦血管疾病，患者即使存活也仍會殘留一定程度的神經功能缺失，降低患者的生活能力。臨床診斷仍以癥狀體征聯合顱腦CT或者MRI檢查為主，但是不能反映疾病的內在機制[1]。研究發現，腦組織內外以及外周血液循環中異常表達的生化標志物可能參與了急性缺血性和出血性腦卒中的發生過程[2]。其中，血-腦脊液屏障的結構和功能損傷是腦卒中發生的主要病理機制。腦組織Occludin在血-腦脊液屏障損傷過程中可大量釋放入腦脊液和血液循環，Occludin被證實與急性創傷性腦損傷的嚴重程度相一致[3]。但是，Occludin與基底核區腦出血之間的關系尚不十分清楚。此外，認知功能障礙作為腦卒中急性期和亞急性期較常見的繼發性病理改變，往往影響臨床治療效果以及患者生存預后[4,5]。該研究主要探討血清Occludin作為血-腦脊液屏障損傷的重要標志物，與基底核區腦出血量、嚴重程度以及認知功能障礙的關系。

對象與方法

1.對象資料：回顧性收集2019年2月～2021年2月于筆者醫院首次確診基底核區腦出血的118例患者作為觀察組。納入標準：①年齡18～80歲；②符合基底核區腦出血的診斷標準，發病時間小于72h，入院90min內完成CT或者MRI檢查；③根據指南推薦進行綜合治療；④獲得患者的知情同意，臨床和隨訪資料完整。排除標準：①缺血性腦卒中、腦腫瘤、腦外傷或者創傷、腦血管畸形者；②存在嚴重心臟、肺、肝臟、腎臟等功能障礙，凝血功能異常，自身免疫性疾病者；③患嚴重精神性疾病(如抑郁)者。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會審批通過。

2.研究項目：首先比較觀察組與對照組血清Occludin水平，然后觀察組患者根據出血量分為<20ml組58例和20～40ml組50例，比較組間血清Occludin水平；根據入院美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分分為輕度51例(0～6分)、中度45例(7～15分)和重度22例(≥16分)，比較組間血清Occludin水平；觀察組患者治療90天后應用蒙特利爾認知評估表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)和簡易精神狀態評價量表(mini mental state assessment scale，MMSE)進行認知功能評估，認知功能障礙48例和無認知功能障礙70例，比較組間血清Occludin水平。然后利用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析血清Occludin預測認知功能障礙的效能。最后，比較觀察組認知功能障礙與無認知功能障礙患者的臨床資料和血生化指標，多因素Logistic回歸分析篩選認知功能障礙的獨立危險因素。

3.血生化檢測：采集入組者外周靜脈血10ml于抗凝管中，經室溫靜置和2000r/min離心處理15min，取上清液-80℃保存集中送檢。酶聯免疫吸附實驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清Occludin，試劑購自美國Sigma公司，嚴格按照說明書步驟進行。日立3700型全自動生化分析儀及配套試劑檢測血常規和纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)。

4.臨床治療：根據發病時間、臨床癥狀以及影像學檢查綜合評估出血量和嚴重程度，結合指南推薦進行恰當的干預，包括甘露醇降顱壓、微創鉆孔或者手術開顱清創止血和引流、促蘇醒、控制血壓和體溫以及對癥治療等。NIHSS、MoCA和MMSE評分均由兩名經驗豐富的神經科醫生獨立判斷，結果取平均值。

結 果

1.一般資料比較：觀察組男性68例，女性50例，患者年齡48～79歲，平均年齡64.3±9.6歲。同期選擇健康體檢者90例作為對照組，男性47例，女性43例，年齡45～76歲，平均年齡62.9±8.5歲。兩組性別和年齡具有可比性(P>0.05)。

2.組間血清Occludin水平的比較：與對照組比較，觀察組血清Occludin顯著升高(4.56±1.03ng/ml vs 1.96±0.42ng/ml，P<0.001)。與出血量<20ml患者比較，出血量20～40ml患者血清Occludin水平顯著升高(6.12±1.34ng/ml vs 3.81±1.22ng/ml，P<0.001)。與輕度患者(3.76±1.02ng/ml)比較，重度(6.03±0.89ng/ml)和中度(5.86±1.1ng/ml)患者血清Occludin顯著升高(F=11.235，P<0.001)。與無認知功能障礙患者比較，認知功能障礙患者血清Occludin顯著升高(6.35±1.64ng/ml vs 3.55±1.19ng/ml，t=8.649，P<0.001)。

3.血清Occludin的診斷效能：將觀察組認知功能障礙與無認知功能障礙患者的血清Occludin水平作為診斷指標，認知功能障礙作為診斷結果，ROC顯示，血清Occludin診斷認知功能障礙的AUC值為0.779，95%CI：0.698～0.853，P<0.01，臨界值為4.95ng/ml，敏感度為77.5%，特異性為70.9%(圖1)。

圖1 血清Occludin預測認知功能障礙的ROC分析

4.認知功能障礙的危險因素分析:首先，認知功能障礙患者年齡、NIHSS評分、出血量、血清Occludin、FIB、中性粒細胞百分比明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。然后對差異有統計學意義的臨床因素進行多因素Logistic回歸分析，年齡≥65歲、NIHSS評分≥7分、出血量≥20ml、血清Occludin≥5.0ng/ml是認知功能障礙的獨立危險因素(P<0.05，表2)。

表1 認知功能障礙的單因素比較

表2 認知功能障礙的多因素回歸分析

討 論

該研究提出了血清Occludin表達升高與基底核區腦出血量、嚴重程度以及認知功能障礙相關，作為血-腦脊液屏障損傷的重要標志物，對基底核區腦出血的預后評估具有重要的臨床價值，有較好的創新性。相同的影像學表現可能產生差異較大的臨床結局，提示基底核區腦出血具有較大的臨床異質性[6]。因此，迫切需要一種客觀、準確的檢查方法輔助影像學診斷用于基底核區腦出血的臨床工作。

既往研究提示，血液基質金屬蛋白酶-9、細胞纖維連接蛋白、S100鈣結合蛋白B、神經元特異性烯醇化酶等多種生化標志物與腦源性疾病的發生相關[7]?；缀藚^腦出血患者血清Occludin顯著高于健康體檢者，并且中度和重度患者血清Occludin顯著高于輕度患者，出血量20～40ml患者血清Occludin顯著高于出血量<20ml患者，認知功能障礙患者血清Occludin顯著高于無認知功能障礙患者，這充分證實了基底核區腦出血患者血清Occludin水平升高與疾病發生、嚴重程度以及認知功能障礙密切相關。研究證實，血-腦脊液屏障的破壞是腦卒中發生的主要病理特征之一，能夠引發和加重腦組織缺血、神經損傷、腦水腫以及繼發性出血[8]。而Occludin是血-腦脊液屏障緊密連接的重要組成部分，參與維持其結構和功能的完整性[9]。動物模型和臨床研究均證實，血清Occludin異常表達是血-腦脊液屏障損傷的主要生化標志物，參與了多種腦源性疾病如創傷性腦損傷、腦炎等發生[10,11]。該研究同樣提示血清Occludin表達升高與基底核區腦出血有緊密聯系。在腦出血發生后，血清Occludin可以從腦微血管中釋放入血和腦脊液，在外周循環中檢測到，在血液中濃度較穩定，不易被代謝；而且在疾病早期即可在血液中檢測到Occludin，有較好的敏感度，不易受到基礎疾病如高血壓和糖尿病以及患者體重指數的影響[12,13]。

ROC結果顯示，血清Occludin預測認知功能障礙的AUC值為0.779，臨界值為4.95ng/ml，根據獲得的臨界值有助于指導臨床醫生更加方便、快捷地識別認知功能障礙高危患者，提供恰當的治療策略，進而改善預后。多因素Logistic回歸發現，年齡≥65歲、NIHSS評分≥7分、出血量≥20ml、血清Occludin≥5.0ng/ml是認知功能障礙的獨立危險因素(P<0.05)。同樣證實了血清Occludin升高與基底核區腦出血患者認知功能障礙直接相關。

該研究重點分析了基底核區腦出血患者短期認知功能障礙的發生率為40.7%(48/118)，認知功能障礙是腦卒中患者預后不良、住院時間延長以及死亡風險增加的重要并發癥之一[14]。研究表明，認知功能障礙的主要機制是血-腦脊液屏障的破壞，同時基底核區腦出血可能影響海馬區神經元的功能，海馬區通常被認為是認知功能維持的重要功能部位[15]。認知功能障礙患者的血清Occludin顯著高于無認知功能障礙患者，提示血清Occludin升高與認知功能障礙密切相關，有助于指導臨床醫生早期判斷認知功能障礙的發生風險，可能早于臨床癥狀、顱腦影像學表現以及認知功能篩查量表[16]。

盡管目前臨床診斷認知功能障礙仍以認知功能篩查量表為準，但是缺點也很明顯，主觀性強，客觀性差。血-腦脊液屏障受損是基底核區腦出血患者短期認知功能障礙發生的重要原因，引發炎癥級聯樣反應，加重神經功能缺失和預后不良[17,18]。血清Occludin可以反映腦卒中患者血-腦脊液屏障的損傷程度，影響患者預后。在腦卒中早期(發病后24h內)，血清Occludin水平反映了血-腦脊液屏障損傷的嚴重程度；24h后隨著疾病的進展以及臨床的干預，可能影響Occludin的釋放和表達，如機體的新陳代謝、血-腦脊液屏障的損傷修復[19,20]。因此，需要動態監測血清Occludin水平變化規律，尋找最佳的檢測時間點以服務于臨床實踐。

綜上所述，基底核區腦出血患者血清Occludin水平往往早期升高，與出血量、疾病嚴重程度以及認知功能障礙的發生密切相關，可作為指導臨床應用的重要生化標志物。當然，該研究也有一定的局限性，如樣本量和觀察時間有限，回顧性分析的臨床干擾因素可能較多，因此，需要開展更大樣本量的臨床前瞻性對照研究，進一步分析血清Occludin與腦卒中之間的內在聯系和相關機制。