經肋軟骨周圍入路胸腹神經阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

許亞輝 夏佳怡 李 響 高震南 賈夢醒

膽囊切除是治療膽囊良性疾病的重要方法。與開腹術式比較，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)具有微創、恢復快等優點，然而術后仍可引起中度至重度的疼痛[1,2]。隨著對疼痛機制研究的不斷深入及加速康復外科的推進，周圍神經阻滯已成為多模式鎮痛的重要組成部分，在外科手術中的應用日益廣泛。斜肋緣下橫腹平面阻滯(oblique subcostal transversus abdominis plane block, OSTAPB)是Hebbard[3]在2008年提出的一種周圍神經阻滯技術，主要用于腹部手術術后疼痛的管理。經肋軟骨周圍入路胸腹神經阻滯(thoracoabdominal nerves block through perichondrial approach, TAPA)是由Tulgar等[4]于2019年提出的一種新型筋膜平面阻滯技術，主要用于胸腹部手術的圍術期鎮痛。本研究旨在探索OSTAPB和TAPA對LC患者圍術期阿片類藥物用量、疼痛評分及術后并發癥發生率的影響，為接受LC患者提供優化的圍術期鎮痛方案。

資料與方法

1.一般資料：選取2021年7～10月行腹部切皮3個孔(三卡口)LC患者66例，患者年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①凝血功能異常、穿刺部位感染、局部麻醉藥過敏；②存在慢性疼痛或神經病理性疼痛；③病態肥胖(BMI>35kg/m2)；④腹部手術史；⑤有暈動病或術后惡心、嘔吐史；⑥不能配合研究者。剔除標準：①神經阻滯失敗;②術中轉為開腹手術;③術中出現嚴重血流動力學紊亂。根據排除和剔除標準排除后，最終納入60例患者資料分析。本研究通過徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理學委員會審批(倫理審批號：XYFY2021-KL052-02)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，所有患者術前均簽署知情同意書。

2.術前神經阻滯方法：采用隨機數字表法將所有患者分為斜肋緣下橫腹平面阻滯組(O組)和經肋軟骨周圍入路胸腹神經阻滯組(T組)。患者入室后，常規監測心電圖、SpO2和無創動脈血壓，在開放外周靜脈通道后，由一名技術嫻熟的麻醉醫生實施神經阻滯。O組患者在全身麻醉誘導前行超聲引導下雙側OSTAPB，參照文獻[2, 3]。患者取仰臥位，消毒、鋪巾后，將高頻線性超聲探頭(6～13)MHz平行置于肋緣下，并靠近胸骨劍突。在超聲圖像中辨認出腹橫肌和腹直肌后，將超聲探頭向外側移動，識別出腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。然后，穿刺點皮下注射2%利多卡因2ml用于局部浸潤麻醉，采用平面內穿刺技術，當采用“水分離”技術確認正確的針尖位置后，沿肋下線(劍突至髂嵴前部連線)在腹直肌與腹橫肌之間，腹內斜肌與腹橫肌之間注射0.25%羅哌卡因30ml(圖1)。對側采用同樣方法進行阻滯。T組患者在全身麻醉誘導前行超聲引導下雙側TAPA，參照文獻[5, 6]。患者取仰臥位，消毒、鋪巾后，將高頻線性超聲探頭[(6～13)MHz]矢狀位置于第9～10肋軟骨水平，并將超聲探頭足側下壓以識別肋軟骨的內側面。在超聲圖像中，可識別出探頭頭側的腹外斜肌、肋間內肌及探頭足側的腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。然后，穿刺點皮下注射2%利多卡因2ml用于局部浸潤麻醉，采用平面外穿刺技術，當采用“水分離”技術確認正確的針尖位置后，在腹外斜肌與肋間肌，腹內斜肌與腹橫肌之間分別注射 0.25%羅哌卡因15ml(圖2)。對側采用同樣方法進行阻滯。神經阻滯完成30min后，使用22G針頭評估阻滯效果。針刺疼痛程度分為3個等級：0分為感覺缺失，1分為感覺減弱，2分為感覺正常[7]。若評分在脊神經皮節分布處的疼痛程度為2分，則認為該位置為阻滯平面的終點。如果阻滯平面上端低于T6水平或下端高于T10水平，則認為阻滯失敗。

圖1 斜肋緣下橫腹平面阻滯EOM.腹外斜肌；IOM.腹內斜肌；RAM.腹直肌；TAM.腹橫肌；LA.局部麻醉藥；白色實線箭頭為進針路徑

圖2 經肋軟骨周圍入路胸腹神經阻滯C.肋軟骨；EOM.腹外斜肌；IM.肋間內肌；IOM.腹內斜肌；TAM.腹橫肌；LA.局部麻醉藥；白色實線箭頭為進針路徑

3.全身麻醉方法：患者入室后測量的無創動脈壓作為基線血壓。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，當患者腦電雙頻譜指數(bispectral index,BIS)降至40～60時，行氣管插管。所有患者麻醉誘導后、手術切皮前均靜脈注射氟比洛芬酯50mg和托烷司瓊2mg，分別用于超前鎮痛及預防術后惡心、嘔吐。麻醉維持采用丙泊酚3～5mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)，通過調整輸注速度，維持BIS在40～60之間，血壓波動不超過基線的±20%。術中氣腹壓力設置在12～15mmHg；術中通過調整呼吸機參數，維持 PETCO2為35～45mmHg。手術結束時，靜脈注射新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg，當患者完全清醒并達到拔管指征時，拔除氣管導管。兩組患者術后均采用患者靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，配方為舒芬太尼100μg+托烷司瓊8mg，0.9%NaCl溶液稀釋至100ml，單次按壓劑量為2ml，鎖定時間為15min，無背景劑量。囑患者靜息NRS≥4分時，行自控鎮痛，若單次按壓5min后疼痛不能緩解，靜脈注射氟比洛芬酯50mg。

4.觀察指標：術后0～6h、6～12h、12～18h、18～24h各時間段及術后24h舒芬太尼用量；術中丙泊酚及瑞芬太尼用量；術后30min(T1)、1h(T2)、2h(T3)、6h(T4)、12h(T5)、24h(T6)靜息及咳嗽時NRS評分；記錄手術時間、拔管時間(定義為停用全身麻醉藥至拔除氣管導管時間)；術后首次使用鎮痛泵時間；術后需要氟比洛芬酯補救鎮痛人數；術后不良反應發生情況(惡心、嘔吐、感染、出血、皮下血腫)；采用生活質量恢復問卷(QoR-40)評估患者術后24h恢復質量。

結 果

1.一般資料和手術時間比較：60例患者中，T組30例，O組30例。兩組患者年齡、性別、ASA分級、體重、BMI、手術時間比較，差異均無統計學意義(P均>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料和手術時間比較

2.圍術期麻醉藥用量比較：與O組比較，T組患者術后24h舒芬太尼用量減少(P<0.05)；T組患者術后6～12h, 12～18h時間段舒芬太尼用量減少(P<0.05)；T組術中瑞芬太尼用量減少(P<0.05)。兩組患者術中丙泊酚用量比較，差異無統計學意義(P>0.05, 表2)。

表2 兩組患者圍術期麻醉藥用量比較

3.術后不同時間點靜息和咳嗽狀態NRS評分比較：與O組比較，T組術后2、6、12h靜息狀態NRS評分顯著降低(P<0.05)；T組術后1、2、6、12h咳嗽狀態NRS評分顯著降低(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患者術后不同時間點靜息和咳嗽狀態NRS評分比較[M(Q1,Q3)]

4.拔管時間、神經阻滯鎮痛效果及不良反應的比較：與O組比較，T組首次使用鎮痛泵時間顯著延長(P<0.05，圖3)；T組術后24h恢復質量評分較高(P<0.05)；兩組患者術后拔管時間、需要氟比洛芬酯補救鎮痛人數、術后惡心、嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義(P均>0.05, 表4)。此外，兩組患者均未出現穿刺部位感染、出血、皮下血腫及局部麻醉藥毒性反應等并發癥。

圖3 Kaplan-Meier生存曲線圖

表4 兩組患者拔管時間、神經阻滯鎮痛效果及不良反應的比較

討 論

LC已成為治療膽囊良性疾病的首選技術[8]。盡管LC創傷小、恢復快，但術后仍可引起中度至重度的疼痛，術后鎮痛不足可嚴重影響患者的恢復質量。LC術后疼痛主要來自套管針切口的軀體痛和氣腹、膽囊切除術引起的內臟痛[9]。現有研究表明，LC術后24h內疼痛最劇烈，且最痛的部位是手術切口，切口位于T6～T10脊神經皮支分布區域[10]。靜脈給予阿片類藥物是圍術期鎮痛的主要手段，但存在呼吸抑制、抑制胃腸動力、術后惡心、嘔吐等不良反應。一個標準化的多模式鎮痛方案是加速康復外科途徑的關鍵及中心要素。當前，周圍神經阻滯是圍術期多模式鎮痛不可或缺的一部分，具有起效快速、并發癥少等優點，越來越受到臨床醫生的重視。

OSTAPB屬于腹橫平面阻滯的范疇，比較肋緣下、外側、后側入路，其阻滯范圍更廣，鎮痛效果更好。OSTAPB可阻滯T6～L1脊神經前皮支，為腹部手術提供安全、有效的術后鎮痛，已成為腹部手術圍術期多模式鎮痛的重要組成部分。現有研究表明，OSTAPB為LC患者提供有效圍術期鎮痛的同時，可實現“弱阿片化”或“無阿片化”麻醉和鎮痛管理[11, 12]。

TAPA是一種新型筋膜平面阻滯技術，在第9～10肋軟骨上方和下方的筋膜層面注射一定劑量局部麻醉藥，藥液通過向頭側或足側擴散，可阻滯T5～T12脊神經的前皮支和外側皮支[4,13]。目前，國內外尚缺乏關于TAPA的隨機對照研究。既往病例報道，在LC、開放腎切除術、臍上小手術術后，TAPA能降低患者術后的疼痛評分及減少補救鎮痛藥物的需求[4,14,15]。

研究結果表明，TAPA在術后24h提供了比OSTAPB更有效的疼痛管理，這可能是因為TAPA比OSTAPB阻滯更多的脊神經分支，且范圍更廣。筆者觀察到兩組患者術后多個時間點在靜息和咳嗽狀態時，T組NRS評分顯著低于O組，這與舒芬太尼消耗量的顯著減少相一致，并且T組患者術后首次使用鎮痛泵的時間顯著長于O組患者、術后24h恢復質量評分高于O組患者。因此，筆者認為TAPA術后鎮痛效果優于OSTAPB。

本研究采用芬太尼作為阿片類鎮痛藥進行麻醉誘導。單次靜脈注射芬太尼有效鎮痛時間為30～60min，這與LC手術時間相一致。芬太尼作為麻醉誘導藥物之一，在抑制氣管插管反應的同時，可為手術提供一定的鎮痛作用，并且不影響LC術后阿片類藥物的需求。

所有阻滯均在麻醉誘導前完成。在阻滯過程中，筆者使用了“水分離”技術來確定目標筋膜位置，提高了阻滯的成功率。所有的阻滯和阻滯效果均由經驗豐富的麻醉醫生執行，以避免潛在的阻滯失敗。本研究中，T組有1例患者因阻滯失敗而被剔除，這減少了選擇性偏倚的發生。

在周圍神經阻滯中，臨床醫生更傾向于使用更安全、更長效的局部麻醉藥。與其他局部麻醉藥比較，羅哌卡因的心臟毒性和神經毒性更小。本研究中每位患者使用150mg羅哌卡因(0.25%羅哌卡因60ml)是安全、有效的。然而，既往的病例報道表明，實施橫腹平面阻滯后出現局部麻醉藥的全身毒性反應，而本研究中并未出現這種情況[16, 17]。進一步的研究應探索最小有效局部麻醉藥濃度、體積以及劑量-效應關系的影響。

本研究也存在一定的局限性：(1)本試驗沒有設立一個空白對照組，即該組患者不接受任何局部麻醉用于圍術期鎮痛。在研究設計之初，筆者考慮建立一個空白對照組來探討TAPA對LC患者圍術期鎮痛效果的影響，然而這種設置可能違反了ERAS理念及患者受益原則。(2)未對所有患者進行長期隨訪，關于術后遠期恢復質量及慢性疼痛的發生率有待于進一步研究。(3)本研究是在單中心進行的且樣本量較小，今后還需開展多中心、大樣本量臨床研究以提高試驗結果的準確性。

綜上所述，超聲引導下雙側TAPA可安全、有效的應用于LC患者，降低術后疼痛評分，減少圍術期阿片類藥物用量，提高患者早期恢復質量。