高糖“翻臉”太兇險，如何防范可怕的糖尿病并發癥

急診醫學博士，留美博士后，主任醫師，副教授，碩士生導師。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科副主任，心肺腦復蘇北京市重點實驗室副主任，北京市朝陽區政協委員。

兼任中華醫學會急診分會心肺復蘇學組副組長、中華醫學會急診分會第八屆全國委員會青年委員、中國醫師協會急診醫師分會全國委員、中國醫師協會急救與復蘇分會常務委員、中國醫學救援協會理事、中國醫學救援協會心肺復蘇分會會長、中國醫學救援協會災害救援分會理事等。

從事急診醫學專業工作25年，熟練掌握本專業常見病、多發病的診治以及危重癥搶救的各項技能操作。長期主管急診搶救室和ICU工作，致力于膿毒癥、中毒等危重癥診斷和治療。

糖尿病是我們身邊極為常見的慢性病之一。大家對于自己被戴上“糖尿病”的帽子往往十分恐懼，這種恐懼主要來源于未來需要一直吃藥打針，再也不能暢享很多美味，以及其他生活上的不便，卻從未想過糖尿病可能在短時間內奪取一個人的性命。

來自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科的唐子人主任與我們分享了一個令人遺憾的病例。這位患者年僅24歲，送到醫院時已經發生了心跳驟停。搶救團隊迅速給她心肺復蘇、氣管插管，接入了呼吸機。這時，醫生聞到了一股令他們非常擔心的味道——爛蘋果味，這是糖尿病酮癥酸中毒的典型的癥狀！趕快為她測量血糖，結果竟高達40毫摩爾/升，確診為糖尿病酮癥酸中毒。醫生們通過各種方法不斷搶救，50多分鐘后，這位年輕的患者心跳還是沒能恢復，如此年輕的生命逝去，也讓醫生們都非常心痛。

年紀輕輕，為何發生如此嚴重的糖尿病并發癥？醫生詢問了送她就醫的室友。據其室友回憶，這位姑娘本身就有糖尿病，一直需要定期注射胰島素，但是因為工作的勞累，近來發生了感染也沒有察覺。其實她在2天前就開始感到虛弱，但是一直沒有去醫院，最終還是室友發現她暈倒在房間，才連忙送醫。

唐主任告訴我們，糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的典型并發癥，非常危重，預后不佳，如果救治不及時可能在短時間內奪走患者的生命，值得每一位糖尿病患者警惕。

眾所周知，糖尿病導致的高血糖狀態會對人體多種組織、器官造成長期、慢性的損傷。而過高的血糖也可能會在短時間內引起人體內環境的急劇變化。

酮癥酸中毒，其實可以分為“酮癥”與“酸中毒”兩個部分來理解。胰島素是消耗血糖、將血糖變為能量的一種激素。胰島素負責利用血糖，會降低血糖的水平，而與之相對還有一些升血糖的激素，如胰高血糖素，會促進脂肪分解、糖原分解從而提高血糖，正常情況下人體胰島素與升血糖的激素會保持動態平衡使得血糖穩定。

而因為種種原因導致身體里面的胰島素極度缺乏，會使血液里面堆積大量無法被消耗利用的葡萄糖，此時測量血糖便能發現血糖遠高于正常水平。胰高血糖素失去了胰島素的制約，還會進一步升高血糖，同時分解大量的脂肪為人體供能。這些脂肪的分解過程中會出現多種“酮體”，包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮等。這時就出現了“酮癥”。

而這些“酮體”中的β-羥丁酸、乙酰乙酸呈酸性，堆積得過多便會破壞人體內環境的酸堿平衡，使血液、組織液呈酸性，正常代謝過程被破壞，發生了“代謝性酸中毒”。

酮癥酸中毒引起的多種反應，都可以迅速影響我們的中樞神經系統，導致腦細胞失水或水腫、中樞神經功能障礙，發生昏迷。這便是糖尿病酮癥酸中毒昏迷，此時若不能及時糾正酸堿失衡、高血糖狀態，患者死亡風險很高。

根據大型流行病學調查，糖尿病在我國的發病率約為12.8%，相當于存在約1.73億糖尿病患者。而如果算上糖尿病前期與血糖異常人群，患者及潛在患者可以達到總人口的近50%。唐主任強調，糖尿病的發病形勢嚴峻，同時也存在就診率、知曉率嚴重不足的情況。發生急性危重并發癥的風險并不低。

糖尿病可以分為1型和2型，1型糖尿病患者更容易發生糖尿病酮癥酸中毒。2型糖尿病患者發生酮癥酸中毒的概率相對低一些，但在部分誘因條件下也可發生。65歲以上的2型糖尿病患者酮癥酸中毒的概率，會比65歲之前更高。

值得警惕的是，糖前期患者也可能發生糖尿病急性并發癥。而且，由于糖尿病的知曉率相對不足，很多患者并沒有接受規范治療與血糖監測，直到發生了糖尿病酮癥酸中毒被送醫，才驚訝地發現自己原來患有糖尿病。

《養生堂》節目組在朝陽醫院的急診科，見到了患者溫先生。他因為糖尿病急性并發癥發生昏迷，被送到醫院搶救，血糖一度達到56毫摩爾/升，幾乎為正常值的10倍。急診科醫生連續搶救20多天，才使他脫離危險。溫先生在昏迷之前并不知道自己罹患糖尿病，現在回想起來，在發病前的半個月，他每天都會出現體重減輕，并且有單側手麻的癥狀，以為是頸椎病導致的，考慮自己平時也不愛吃甜食，所以也沒有想到糖尿病。雖然生命脫離了危險，但多日的酮癥酸中毒還是引起了多臟器的損傷。

唐主任告訴我們，溫先生并不知道自己患有糖尿病，在發病前喝了不少甜飲料，同時也遇到了外傷，導致了感染。這些都是導致糖尿病酮癥酸中毒的危險因素。

歸根結底，引起酮癥酸中毒的主要原因就是胰島素分泌大幅減少，或是胰高血糖素分泌大幅增多，主要由幾種原因引起。

急性感染 急性感染是糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因，以呼吸系統、泌尿系統及皮膚感染最為常見，在冬春季發病率相對較高。

治療不當 如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產生等。尤其是1型糖尿病患者停用或減少胰島素治療劑量，常可引起糖尿病酮癥酸中毒。上文中的女性患者最后不幸離世便于其自行盲目停藥有關。

應激 諸如嚴重外傷、麻醉、手術、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等。應激會造成的升糖激素水平升高從而誘發酮癥酸中毒。

我們怎樣才能知道自己有沒有被這個可怕的并發癥盯上呢？專家介紹了幾種典型的癥狀，如果本身存在糖尿病，突然發生了這些癥狀，需要高度警惕酮癥酸中毒的風險。

尿量改變：平常尿量穩定，突然出現全天尿量都增多，須警惕糖尿病急性并發癥，這與酮體增多、需要通過尿液排泄有關。如果突然開始出現明顯的夜尿增多也需要警惕，可能與糖尿病造成的腎損害有關。

爛蘋果味：這是糖尿病酮癥酸中毒的最典型癥狀，由于酮體可以通過呼吸由肺部排出體外，所以當發生酮癥酸中毒時，大量的酮體被呼出，能在患者口鼻部甚至周身聞到酮體特有的“爛蘋果味”。一旦糖尿病患者呼吸過程中出現爛蘋果味氣體，說明體內的酮體已經明顯增加，所有糖尿病患者都應該記住這種氣味，一旦發現、立即就醫。

其他癥狀：出虛汗、惡心、厭食、嘔吐、腹痛等。相對不典型，如果糖尿病患者出現這些癥狀，需要引起注意。

生酮飲食是近年來熱門的飲食模式，由于其不需要限制脂肪、蛋白質含量多的食物又能起到減肥效果而風靡。同時，也有許多研究證明了生酮飲食法對于控制血糖有幫助。

所謂生酮飲食，其實是一種高脂肪、低碳水化合物的飲食模式，可以模擬饑餓的代謝效果，將身體的能量來源從糖分改為脂肪，通過脂肪分解出的酮體供能。這種飲食法最早作為非藥物療法被運用于小兒難治性癲癇的治療，這些酮體會在患兒腦部起到抗驚厥的作用。后來發現這種飲食方法可以提高胰島素敏感性，對于2型糖尿病的血糖狀態有改善作用。《生酮飲食干預2型糖尿病中國專家共識（2019版）》表示，生酮飲食目前還用于肥胖、腫瘤、自閉癥、帕金森病、阿爾茨海默病、多囊卵巢綜合征、腦脊髓損傷等多種疾病的治療，并明確規定了生酮飲食治療2型糖尿病的適應證、禁忌、干預方式及隨訪內容等。

但是，生酮飲食同樣存在風險。唐主任告訴我們，生酮飲食會大幅度減少糖分攝入，增加體內酮體的水平，如果本身血糖控制不佳，發生酮癥酸中毒的風險較高。同時，由于以高脂肪食物代替碳水化合物，長期這樣攝入可能會增加血脂異常、脂肪肝的發生風險。

而且，生酮飲食是一種較為極端的飲食模式，需要在醫生嚴格評估、監測、指導下進行，比如開始生酮飲食前需要監測肝腎功能、甲狀腺功能、血脂、血常規、尿常規。糖尿病患者需要全程監控血糖水平。具體的生酮飲食方案也需要由醫生與專業營養師共同制訂，采用生酮飲食方案后，每1～2個月需要監測相關指標。所以不建議自行開展生酮飲食。

唐主任建議，健康人群一定要做好日常體檢，尤其是血糖的篩查，及時發現潛在的糖尿病風險。同時，糖尿病患者需要規范治療，嚴格控制血糖水平，飲食上控制主食的攝入量與進餐順序。規范治療，科學監測，才能將糖尿病急性并發癥的風險降到最低。

（編輯? ? 車翀）