肌少癥合并認知障礙對老年病人出院后不良預后的影響

張櫨尹 莫永珍 歐陽曉俊 王潔 沈曉星 朱海瓊 王小蓉 陳嫻

肌少癥(sarcopenia,SP)指的是與年齡相關的骨骼肌肌量低下、肌力減退和(或)軀體活動能力下降[1],與老年病人的功能狀態下降、跌倒、生活質量低下和死亡率增加等不良結局息息相關[2]。認知障礙(cognitive impairmnet,CI)的特征是認知功能的退化，介于正常衰老和癡呆之間。據報道，在有CI的老年人群中，每年有10%～15%的老年人會進展為癡呆[3]。CI與身體功能損害和生活質量下降有關，并與早期死亡率有關[4]。

SP和CI同為老年綜合征，兩者同時存在會對老年人造成更大危害。目前有研究顯示,SP合并CI可增加老年病人出院后1年的死亡率[5]，但是與其他的預后指標之間的關系尚未確定。本研究通過6個月的隨訪，探討老年病人SP合并CI與死亡、跌倒、再入院、生活質量下降和自理能力減退之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續納入2019年10月至2020年1月在江蘇省老年病醫院住院的老年病人。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)能夠配合完成問卷調查、步速及握力測試。排除標準：(1)MRI或CT證實有腦梗死或腦出血；(2)有嚴重的心、腦血管疾病或腫瘤晚期；(3)裝有心臟起搏器，不能進行生物電阻抗分析者；(4)臨終狀態，接受姑息治療。

本研究已通過江蘇省省級機關醫院倫理委員會審批[批準文號:(2020)院倫審字第010號]。所有病人在入組前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組：根據診斷結果把研究對象分為4組：無SP、無CI組；僅有SP組；僅有CI組；SP合并CI組。

(1)SP診斷：采用2019年亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)制定的標準[1]進行SP診斷。

(2)認知功能評估：使用MMSE量表評估研究對象的認知功能[6]。文盲(未受教育)組<17分，小學(受教育年限≤6年)組<20分，中學或以上(受教育年限>6年)組<24分為認知功能有缺陷。

1.2.2 基線資料收集：通過查閱病歷和詢問病史，記錄所有研究對象的一般資料。包括社會人口學特征(年齡、性別)、BMI、日常用藥是否>4種、近12個月有無跌倒、既往病史(高血壓、糖尿病、腦血管疾病、心血管疾病、骨質疏松、腫瘤)、實驗室檢查結果(白蛋白、前白蛋白、CRP)以及住院天數。

1.2.3 量表評估:(1)營養：使用微型營養評定簡表(mini-nutritional assessment short-form, MNA-SF)評估，總分14分。12～14分為正常營養狀況，8～11分為有營養不良風險，0～7分為營養不良[7]。

(2)日常生活活動能力：分別應用基本日常生活活動能力量表(BADL)[8]以及工具性日常生活活動能力量表(IADL)[9]評估。BADL包括進食、洗澡、排便等10個條目，賦值 0～15分不等，總分100分。IADL包括打電話、做飯、使用交通工具等8 項內容，總分8分。得分越低，自理能力越差。

(3)生活質量：使用歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)評估[10]，包含健康描述體系(EQ-5D)以及視覺模擬標尺(EQ-VAS)兩部分。第一部分包括5個維度：行動能力、自己照顧自己能力、日常活動能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。每個維度又包含5個水平：沒有任何困難、有輕微困難、有中等困難、有嚴重困難、有極其嚴重困難。使用基于中國人群的效用值轉換體系計算EQ-5D指數，數值越高表示健康相關生活質量越好。EQ-VAS是一個長20 cm的垂直的視覺刻度尺。頂端為 100 分代表“心目中最好的健康狀況”，底端為 0 分代表“心目中最差的健康狀況”。

(4)共病程度：應用Charlson共病指數(CCI)評估。包含 19 種常見基礎疾病，總分37分，分數越高代表共存疾病程度越高[11]。

(5)軀體功能：使用簡易體能測試量表(SPPB)評估，包含平衡測試、步速測試、椅子坐起測試三部分，總分12分，得分越低表示軀體功能越差[12]。

1.2.4 隨訪資料收集：研究對象出院日期為隨訪第1天，每2個月進行一次電話回訪，共3次，直至完成6個月的隨訪。前2次電話隨訪記錄研究對象有無發生死亡、跌倒、再入院等不良事件，第3次電話隨訪增加生活自理能力以及生活質量的評估。在隨訪期間多次入院的病人，記錄第1次再入院時間。隨訪窗口期為2 d，即計劃隨訪時間與實際隨訪時間出入≤2 d即為按時完成隨訪。

2 結果

2.1 不同組別病人一般人口學及臨床特征 本研究共納入研究對象116例，年齡61～97歲，平均(81.14±9.67)歲。其中男66例，占總人數的56.90%。住院老年病人SP的檢出率為34.38%(40/116)；CI的檢出率為42.24%(49/116)；SP合并CI的檢出率為18.10%(21/116)。

單因素分析結果顯示，相較其他3組，SP合并CI組年齡更大，CRP水平更高，軀體活動能力得分、營養得分、生活質量得分、自理能力得分更差(P<0.05)。在僅有SP組中，BMI最小、骨質疏松比例最高(P<0.05)；而住院天數在僅有CI的老年病人中最長(P=0.012)。見表1。

表1 4組間一般基線資料比較

2.2 自理能力和生活質量隨訪前后變化分析 將6個月隨訪后的EQ-5D、EQ-VAS、BADL、IADL得分減去隨訪前的得分，得到隨訪前后的差值。結果顯示，相較無SP、無CI組和僅有SP組，SP合并CI組的BADL隨訪前后的差值更大，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 4組自理能力和生活質量隨訪前后的差值比較

2.3 4組間死亡、跌倒、再入院情況比較 在6個月的隨訪期間，SP合并CI組的中位再入院時間明顯短于其他組(χ2=9.283，P=0.026)，見圖1。4組病人間死亡率(χ2=5.971，P=0.113)和跌倒發生率差異無統計學意義(χ2=2.255，P=0.521)。

圖1 4組隨訪期間再入院時間的Kaplan-Meier圖

2.4 6個月后再入院的影響因素分析 Cox回歸分析顯示，SP合并CI為影響老年病人出院后6個月內再入院的獨立因素(HR=6.57，95%CI：1.70～25.42，P=0.006)。即使在調節性別、年齡、多重用藥、SPPB評分、IADL評分、BADL評分心血管疾病、腦血管疾病等變量后，這種關系仍然存在(HR=4.27，95%CI：1.01～18.02，P=0.048)，見表3。

表3 6個月后再入院影響因素的Cox回歸分析

3 討論

本研究使用AWGS的診斷標準，得出住院老年人群SP的檢出率為34.38%。由于診斷標準、研究人群的年齡、種族、社會和文化背景以及生活方式等方面的差異，不同的研究中SP的患病率也不同[13]。60歲及以上人群SP的檢出率在9.9%～40.4%[14]。本研究使用MMSE量表篩查CI，檢出率為42.24%。Maeda等[15]也同樣使用MMSE量表作為老年住院病人認知功能的篩查工具，其得出CI的檢出率為50.4%，高于本研究中住院老年病人CI的檢出率，這可能是由于本研究的研究對象多為受教育程度較高的退休公務員。本研究中住院老年病人SP合并CI的檢出率為18.10%，略高于意大利住院老年病人SP合并CI的檢出率(14.26%)[5]。本研究結果提示，住院老年病人是SP、CI以及SP合并CI的高發人群，更加值得關注。

Gariballa等[16]在6個月的隨訪研究中發現，與SP病人相比，無SP病人的再入院風險明顯降低(P=0.013)。同樣，一項為期3年的隨訪研究顯示，SP是出院老年病人3年內再入院的獨立預測因子(HR=1.81，95%CI:1.17～2.80)[17]。與此同時，CI也被證明是老年病人出院后再入院的危險因素(OR=1.21，95%CI:1.04～1.40)[18]。本研究結果表明，在調整年齡、性別和其他混雜因素后，SP合并CI可以增加出院老年病人6個月再入院的風險(HR=4.27，95%CI：1.01～18.02)。

除此之外，本研究發現SP合并CI可以預測老年病人出院后6個月內日常生活自理能力的下降(P=0.030)。運動認知風險綜合征(motoric cognitive risk syndrome，MCR)[19]被定義為同時存在步速下降和輕度CI，是一種與SP合并CI相似的綜合征。有研究表明MCR可以預測日本老年人群失能的風險(HR=1.69, 95%CI：1.08～2.02)[20]。

因此，在臨床工作中必須重視對住院老年病人SP和CI的早期篩查及干預。研究表明，有氧運動及抗阻運動可以增加SP病人的肌肉質量和力量[21-22]，而抗阻訓練更被證明是目前治療SP最有效、最安全的方法[23]。同時，體育鍛煉能夠使CI病人的大腦區域產生結構性變化。有研究表明，1年中等強度有氧運動可使老年人海馬體容量增加以及記憶力改善[24]。此外，有些營養成分可以同時干預SP和CI，如：B族維生素(尤其是葉酸)、類黃酮、抗氧化劑、維生素D和n-3脂肪酸等[25-26]。因此可以通過給予病人這些干預措施，達到事半功倍的效果。

本研究存在一些局限性：(1)入選的住院老年病人來自同一家醫院，樣本量較小，無法代表中國老年人群的總體水平。(2)本研究未收集研究對象出院后的營養狀況、運動鍛煉時間以及參與社會活動等因素，這些混雜因素可能會影響隨訪過程中老年病人發生不良預后的風險。(3)本研究隨訪時間較短，未來應在此基礎上延長隨訪時間，探討SP合并CI會對老年病人造成何種不良預后。