勵-協夫曼言語訓練法在腦梗死后吞咽障礙病人中的應用價值

張林梅 王兆霞 彭蕾 陳鵬

吞咽功能障礙是腦梗死病人病發后的一種常見并發癥，嚴重影響病人進食以及營養狀況，對病人預后恢復也產生不利影響[1-2]。近年來大量研究發現吞咽障礙病人常伴隨嗓音質量改變，甚至出現嗓音障礙問題，且由于吞咽功能與嗓音之間均涉及唇、舌、齒、喉等相同器官，故嗓音評估可有效識別病人是否發生吞咽障礙[3-4]。勵-協夫曼言語訓練方法(Lee Silverman Voice Treatment，LSVT)是20世紀80年代針對帕金森病人開發的一項言語治療技術，主要通過呼吸控制及高強度訓練增強病人發聲運動能力和提高病人音量，從而幫助改善吞咽障礙病人的發聲運動障礙和言語功能[5]。但目前臨床上主要將LSVT應用于帕金森病領域的治療，其在老年腦梗死后吞咽障礙病人中的應用尚未見詳細報道。本研究嘗試采用LSVT治療老年腦梗死后吞咽障礙病人，并分析該訓練方法對病人嗓音質量、吞咽功能以及日常生活能力(ADL)的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2020年4月期間收治的124例老年腦梗死后吞咽障礙病人作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組62例，年齡60～80歲，平均(67.80±3.62)歲。2組病人一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，所有病人均在知情同意書上簽字，該研究方案已得到我院倫理委員會批準。

納入標準：(1)病人均經腦部CT或MRI檢查確診，符合《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦梗死的診斷標準[6]；(2)所有病人均出現明顯的吞咽障礙。

排除標準：(1)心、肝、肺、腎等重要臟器嚴重功能不全者；(2)存在既往顱內出血或者腦卒中史者；(3)患有其他影響口腔或吞咽功能的疾病，如胃食管反流、聲帶小結、喉癌等；(4)存在神經系統疾病或嚴重精神疾病者；(5)腦梗死后并發認知意識喪失者；(6)無法配合干預治療者。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組：給予常規言語干預治療，訓練內容主要包括呼吸控制、發聲、語速、音量、舌唇運動及韻律等；吞咽輔助肌群運動能力訓練，舌體努力前伸3 s收回，反復10次，抵上腭運動10次，抵左右頰部10次。聲門上吞咽訓練，病人在充分吸氣之后憋氣，然后進行下咽、呼氣、咳嗽等一系列的訓練，若病人喉頭上舉功能較差時，可被動上下活動甲狀軟骨，指導病人發出“ooh-aah”、“eeh-ooh”。訓練持續12周，訓練頻率為4次/周，40～60 min/次。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上實施LSVT治療[7]，LSVT訓練均由我院具有中級職稱以上的康復治療師指導訓練。病人在完成常規言語干預治療后，于安靜房間內接受持續1 h的LSVT干預治療，訓練持續時間為12周，訓練頻率為4次/周。具體訓練內容包括：(1)訓練元音發音持續時長，即指導病人先進行深呼吸，憋住氣再行盡可能長時間的元音(/a:/)發音；(2)訓練病人發音的最大基頻范圍：即先發出盡可能的高音調聲音，再發出盡可能的低音調聲音，每次訓練重復進行10～12次；(3)訓練病人的階梯式聲強：幫助病人逐漸從朗讀單詞過渡至短語、句子、段落以及日常會話等階梯式的聲強訓練；(4)建立病人微信群，每天定時提醒病人遵從指導方法自主在家進行練習以維持干預效果，1次/d，病人在到院訓時若反饋不好，叮囑病人回家保持每日自我訓練。

1.3 臨床評估

1.3.1 比較2組病人12周后的嗓音質量：(1)嗓音障礙指數量表(Voice Handicap Index，VHI)[8]主要包括功能、生理、情感3個維度，每個維度均包含10個問題，每個維度滿分40分，量表總分共計120分。病人在某一維度的評分越高，代表病人的嗓音障礙對病人該維度的影響越大。(2)GRBAS嗓音量表[9]包括總嘶啞度G(grade)，粗糙度R(roughness)，氣息度B(breathiness)，無力度A(asthenia)以及緊張度S(strain)5個維度，每個維度均包含4個等級，分別為正常(0分)、輕度異常(1分)、中度異常(2分)、重度異常(3分)。

1.3.2 比較2組病人的吞咽功能：采取洼田飲水試驗[10]對所有病人干預前后的吞咽功能進行評估。

1.3.3 比較2組病人的ADL：分別于干預前及干預12周后采用Barthel評分量表[11]對2組病人進行評估，Barhel評分量表共包括進食、洗漱等10個方面，總分100分，得分越高則日常活動能力越好。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人年齡、性別、吞咽功能障礙程度、文化程度以及聲音特點等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n=62)

2.2 2組病人吞咽功能比較 干預前2組病人的吞咽功能無明顯差異(P>0.05)，干預后2組病人吞咽功能較干預前均明顯改善，且觀察組改善程度優于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組病人吞咽功能比較分，n=62)

2.3 2組VHI評分比較 干預后2組病人VHI評分均較干預前明顯改善，且觀察組改善程度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人VHI評分比較分，n=62)

2.4 2組GRBAS嗓音量表評分比較 干預后2組病人GRBAS嗓音量表評分均較干預前明顯改善，且觀察組改善程度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人GRBAS嗓音量表評分比較([M(P25,P75)] ，分，n=62)

2.5 2組病人ADL比較 干預后2組病人Barthel指數評分相較于干預前明顯升高，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組病人ADL比較分，n=62)

3 討論

目前臨床上關于吞咽與嗓音障礙之間的關系在帕金森病中研究較多，馬宇敏等[12]的研究顯示，以嗓音質量作為病人吞咽障礙的預測指標的特異度可高達90%，且證實嗓音訓練可以改善帕金森病或腦梗死等疾病所致的吞咽功能障礙。一項研究通過VHI量表和GRBAS法分別對吞咽正常組和吞咽障礙組病人的吞咽功能進行評估，結果顯示吞咽障礙組病人較吞咽正常組吞咽糊狀物質后嗓音緊張度增加，嗓音無力程度和總嘶啞度降低，說明吞咽障礙病人確實存在嗓音的特異性改變，嗓音質量可以作為評估吞咽功能障礙的一種有效評價指標[13]。本研究結果顯示，干預后觀察組GRBAS嗓音量表評分以及VHI評分改善程度高于對照組(P<0.05)，說明對腦梗死后吞咽障礙進行LSVT訓練更有助于改善吞咽障礙病人的嗓音質量。

大量研究證實LSVT訓練可以明顯改善帕金森病人在聲學方面的功能，且可以幫助病人建立和恢復良好的功能性交流能力，即使在訓練和治療結束后仍可較好保持[14]。LSVT可以從以下幾個方面提升病人聲學方面的功能：(1)在訓練過程中LSVT方法重點關注病人的發聲力度和響度，幫助訓練病人用力發聲能力，并強調病人感知自身發聲時的力度和響度，從而增加病人的聲帶內收運動能力以及喉肌和呼吸肌運動能力；(2)要求病人盡量提升說話音量，可以幫助病人重點克服高級神經功能障礙所致的言語障礙以及自身感覺障礙，從而提升整體發聲系統的功能。李詠雪等[9]的研究表明，經過4周LSVT訓練后，病人在聲學、嘶啞度、發聲障礙3個維度的言語障礙均得到顯著改善，進而幫助改善吞咽障礙病人的吞咽功能以及生活能力。嗓音訓練能夠通過強化訓練的方法鍛煉并提升病人的喉內外肌、呼吸系統以及共鳴系統的功能，而嗓音訓練促進病人聲帶閉合的同時，也帶動了病人吞咽肌群的協調收縮以及咽喉部肌肉的活動能力，從而幫助更好地恢復吞咽功能。

本研究亦存在不足之處，限于單中心臨床試驗設計，納入樣本量較小，可能存在一定程度的偏倚；同時堅持每日語言訓練對療效具有積極意義，而現有醫療資源有限，研究期間僅能保證病人每周4次到院訓練，在每日自我訓練中僅能通過醫師叮囑和家屬配合，不同病人在依從性上可能會有一定差異，亦可能未能充分發揮LSVT的治療效果。

綜上所述，LSVT可顯著提高老年腦梗死后吞咽障礙病人的言語功能和嗓音質量，對改善病人吞咽功能和ADL具有重要作用。