不同吸入氧濃度對行腹腔鏡下結腸癌根治術老年病人術后肺部并發癥的影響

王娟 曹小飛 祁濤

腹腔鏡手術的病人通常需采用全身麻醉，術中行機械通氣，但機械通氣導致的術后肺部并發癥(post-operative pulmonary complications, PPCs)的發生率較高，尤其是在老年病人中，增加了術后肺部感染的風險，延長了住院時間，增加了病人的痛苦及住院費用。近年來提倡的肺保護性通氣策略有效減少了PPCs的發生率，然而吸入氧濃度(FiO2)對肺部的潛在影響一直飽受爭議。高FiO2、純氧與吸入性肺不張有關，可增加肺部感染和呼吸衰竭的風險。然而，一項薈萃分析顯示，80%FiO2并沒有增加病人肺部的損害[1]。因此，本研究旨在評估低FiO2(30 %)與高FiO2(80%)對行擇期腹腔鏡下結腸癌根治術的老年病人PPCs的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院擇期行腹腔鏡下結腸癌根治術的老年病人120例。入組標準：(1)均簽署知情同意書；(2)年齡65～80歲；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，預計手術時間>1 h。排除標準：(1)慢性肺部疾病者及近3個月內發生急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征；(2)術前胸部影像學檢查顯示有肺大泡；(3)心功能不全、慢性腎功能不全及嚴重肝病者；(4)預計再次接受手術或術后需行呼吸支持者；(5)BMI>30。所有病人根據隨機數表法分為30% FiO2組(L組)和80% FiO2組(H組)，每組各60例。

1.2 麻醉方法 所有病人術前常規禁食、禁飲，入室后監測心電圖(ECG)、心率(HR)和SpO2。橈動脈穿刺置管監測有創血壓(IBP),腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度。開放上肢靜脈通路，面罩吸氧5 L/min。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，芬太尼5μg/kg，待病人意識、自主呼吸消失3 min后于可視喉鏡下行氣管插管，連接呼吸機行機械通氣(IPPV)，麻醉維持采用丙泊酚、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼持續靜脈泵注，維持BIS在40～60之間。術中根據病人的HR、血壓及麻醉深度(BIS值)等指標判斷是否靜脈追加芬太尼及羥考酮鎮痛。術畢待病人意識清醒、自主呼吸恢復、潮氣量達到6 mL/kg以上、吞咽反射活躍、肌力Ⅲ～Ⅳ級，脫氧觀察至少5 min，SpO2維持在95%以上，拔除氣管導管。拔除氣管導管后根據需要判斷是否追加羥考酮以鎮痛，羥考酮總量為4～10 mg。

所有病人術后均采用靜脈鎮痛，鎮痛泵的配方為：諾揚0.15 mg/kg+樞星9 mg+生理鹽水至100 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時間15 min。

1.3 研究方法 L組病人FiO2設置為30%，H組FiO2設置為80%，所有病人術中均實施肺保護性通氣策略，設定潮氣量為6 mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)為5～8 cmH2O，吸呼比為1∶2，呼吸頻率為14～16次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg；每30 min吸痰1次、手法肺復張，壓力控制持續膨肺，膨肺壓力約30 cmH2O，持續30 s。

1.4 觀察指標 主要觀察指標為PPCs(肺部感染、肺不張、胸腔積液、氣胸和呼吸衰竭)的發生率及其嚴重程度。次要觀察指標包括術中的輸液量、出血量、鎮痛藥物的使用量，手術及麻醉時間,術后惡心、嘔吐的發生率以及住院天數等。

PPCs嚴重程度根據病人的癥狀、體征、影像學檢查和是否需要呼吸支持等分為4級[2]。1級：干咳，有微小肺不張證據，無明顯其他原因的肺部異?；蝮w溫>37.5 ℃，無明顯其他原因的呼吸困難；2級：咳嗽有痰，發生支氣管痙攣、低氧血癥、高碳酸血癥，影像學提示肺不張；3級：有胸腔積液，發生肺炎、氣胸，術后需要再插管行呼吸機支持治療，但該治療不超過48 h；4級：機械通氣治療超過48 h。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組性別、年齡、身高、BMI、吸煙史、基礎疾病以及病人術前Hb水平差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 圍術期相關指標比較 2組病人的術中補液量、出血量、手術時間、麻醉時間、術中鎮痛藥物的用量、術后惡心嘔吐發生率以及住院天數差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組病人圍術期相關指標的比較

2.3 PPCs發生情況及其嚴重程度比較 術后7 d PPCs主要包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、氣胸和呼吸衰竭等，多為1～3級，2組間PPCs發生率差異無統計學意義(P> 0.05)，但PPCs嚴重程度≥2級比例2組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組病人PPCs發生率和嚴重程度的比較(n,n=60)

3 討論

PPCs是行機械通氣全麻手術后病人常見的并發癥，在老年病人中，PPCs的發生率遠較心血管系統并發癥的發生率高，嚴重影響病人的術后恢復。一項研究表明，60歲以上結直腸癌病人PPCs的發生率為21.80 %，年齡是PPCs的危險因素之一，80歲以上的病人PPCs的發生率可高達42.30 %[3]。本研究中PPCs的發生率為20.8 %。PPCs的影響因素有很多，包括年齡、吸煙史、肺部的原發疾病、機械通氣時間、肌松劑拮抗藥的使用及術后疼痛等[4]。本研究沒有納入術前存在慢性肺部疾病的病人，排除了肺部原發疾病的影響。在疼痛管理方面，使用羥考酮可減少阿片類藥物芬太尼的使用，同時術后使用鎮痛泵，最大程度地減少病人的疼痛，有利于病人術后傷口的康復，也一定程度減少對PPCs的影響。

肺保護性通氣策略長久以來一直被認為對減少PPCs有潛在益處，但是FiO2的高低對肺功能的影響卻存在爭議。吸入低濃度氧會使機體組織有暴露于缺氧環境的潛在風險，尤其是手術應激、組織耗氧增加的情況下，這種風險進一步加大。而吸入高濃度氧因閉合的小氣道內氧氣的快速吸收而導致吸入性肺不張，導致通氣、血流比例的失調，使肺換氣功能下降，引起肺內分流的增加和低氧血癥的發生。研究表明，超過80%的FiO2與肺部不良事件的風險存在關聯[5]。亦有研究表明，在90%的病人插管后維持較高的FiO2會促進肺不張，并與低氧血癥的增加有關[6]。本研究使用了30%和80% 兩種濃度的FiO2，發現高、低FiO2下PPCs的發生率并沒有顯著差異，但30%FiO2對減少PPCs的嚴重程度有潛在益處，即30%FiO2可以減少2級及以上程度的PPCs，這與最近的一項研究結果相似[7]，也顯示出低濃度的FiO2可以減輕PPCs的嚴重程度。

此外，術后2組病人惡心、嘔吐的發生率差異無統計學意義，這與最近發布的指南相一致[8]，即高濃度FiO2不是導致術后惡心、嘔吐的危險因素。

本研究存在一定的不足，首先只比較了30%和80%這兩種FiO2對PPCs的影響，對于其他區間的FiO2對PPCs的影響還需要開展更多的細化試驗去研究。此外，在研究中的觀察指標大多是主觀性的指標，在后期的進一步研究中，可以考慮加入更多的實驗室指標，如炎癥因子等來進一步探討。

綜上所述，全身麻醉手術中，采用30%和80%FiO2對擇期行腹腔鏡下結腸癌根治術的老年病人的PPCs發生率的影響沒有差異，但30%FiO2對降低PPCs的嚴重程度有潛在益處。