卵巢癌轉移至十二指腸病例報告1例及文獻復習

黃斌 胡靜 李麗 陳天鳴 吳浦嫄 吳玲祥 任偉 牛豐南 徐新運 汪強虎 王立峰 劉寶瑞 錢曉萍

作者單位：210008 江蘇省南京市，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤中心，南京大學臨床腫瘤研究所(黃斌，胡靜，李麗，吳浦嫄，任偉，王立峰，劉寶瑞，錢曉萍)；普外科(陳天鳴)；病理科(牛豐南，徐新運)；211166 江蘇省南京市，南京醫科大學生物醫學工程與信息學院(吳玲祥，汪強虎)

卵巢癌很常見, 但轉移到十二指腸比較少見[1]。十二指腸是一個很少被原發性和轉移性腫瘤侵犯的器官[2]。現將我科近期臨床中遇到的1例卵巢癌轉移至十二指腸病例匯報如下，并結合文獻進行相關知識復習。

1 病例資料

病人，女， 64歲，既往體健，因無明顯誘因下出現腹脹1周于2020年1月16日在當地醫院就診，查腹部B超提示腹腔積液，胃鏡提示十二指腸球部占位，活檢病理提示腺癌，初步考慮十二指腸腺癌腹腔轉移。病人2020年3月2日由門診入院，入院時仍訴腹脹，查體腹水征陽性。2020年3月3日完善實驗室檢查，血清CA125：1125.90 U/mL，腹腔積液CA125：10174.40 U/mL，血清白蛋白：34.7 g/L，血清人睪丸分泌蛋白4(HE4)：578.50 pmol/L。2020年3月4日查全腹部增強CT示：十二指腸球部占位，肝臟多發低密度影，網膜多發結節，腹膜后淋巴結腫大，雙側附件區囊實性占位(左:5.3 cm×3.3 cm,右:5.1 cm×3.8 cm)，腹腔積液，增強后病灶不同程度強化(圖1A)。2020年3月5日查婦科彩超：盆腔內混合性占位，子宮后方實性占位，子宮前方低回聲占位，腹腔積液。2020年3月6日內鏡顯示十二指腸球部與降段交界處呈半球形突起病變，表面呈紅色粗糙黏膜(圖2A)，內鏡超聲(EUS)顯示低回聲，橫斷面約為13.1 mm× 13.3 mm(圖2B)，病變起源于肌層，累及黏膜下層和黏膜層，未累及漿液層，多普勒未見明顯血流信號，彈性成像評分為4分(圖2C)，腹腔內可見液性暗區及淋巴結低回聲影，橫斷面約16.2 mm× 7.5 mm(圖2D)。

注：圖1A：化療前查全腹部增強CT;圖1B：4個周期(約12周)化療后，多個病灶明顯縮小;圖1C：復查CT見多個病灶較前繼續縮小;圖1D：再次治療4個周期(約12周)后復查CT未見明顯病灶殘留。

注：A：十二指腸球部與降段交界處呈半球形突起病變，表面顯示紅色粗糙黏膜(黑色箭頭)。B：EUS示低回聲改變，橫斷面約13.1 mm×13.3 mm。C：彈性成像評分4分。D：低回聲淋巴結影，橫斷面約16.2 mm×7.5 mm。

十二指腸病灶活檢病理 (圖3A)、肝占位穿刺活檢病理(圖3B)、腹腔積液脫落細胞 (圖3C)均提示低分化腺癌。

注： A：十二指腸病灶活檢病理；B：肝占位穿刺活檢病理；C：腹腔和盆腔積液脫落細胞；D：卵巢術后病理。

十二指腸病灶加做免疫組化Wilm’s tumor 1(WT-1)陽性(圖4A)， Paired box 8 (PAX8)陽性(4B)，雌激素受體(ER)陽性(圖4C)，特異AT序列結合蛋白2(SATB2)陰性 (圖4D)。肝占位病灶免疫組化WT-1陽性(圖4E)、PAX8陽性(圖4F)、CK19陽性(圖4G)、CDX2陰性(圖4H)。此外，腹腔積液脫落細胞WT-1陽性(圖4I)、PAX8陽性(圖4J)、ER陽性(圖4K)、SATB2陰性(圖4L)。卵巢術后免疫組化:WT-1 (圖4M)、PAX8(圖4N)、ER(圖4O)、P53(圖4P)均陽性。

注：十二指腸病灶: WT-1陽性(A)，PAX8陽性(B)，ER陽性(C)，SATB2陰性(D)。肝占位病灶:WT-1陽性(E)，PAX8陽性(F)，CK19陽性(G)，CDX2陰性(H);腹腔積液脫落細胞:WT-1陽性 (I)，PAX8陽性(J)，ER陽性(K)，SATB2陰性(L)；卵巢術后免疫組化:WT-1 (M)、PAX8(N)、ER(O)、P53(P)均陽性。

二代測序(NGS)提示TP53基因突變，但目前尚未有針對該靶點的有效靶向藥物。結合臨床病史、病理、免疫組化、影像學結果，考慮卵巢為原發灶。根據美國癌癥聯合委員會NCCN指南2020年第1版，該病人診斷為卵巢癌ⅣB (T3cN1M1b)，治療方案為第1天靜脈滴注白蛋白紫杉醇100 mg,第1、8天腹腔灌注順鉑60 mg，每3周重復1次。治療過程中，病人配合良好，腹脹逐漸緩解，無明顯不良反應。治療4個周期(約12周)后，病情明顯好轉，復查CT提示十二指腸病灶、肝轉移灶、腹膜后腫大淋巴結均較前明顯縮小，腹腔積液明顯吸收，左側附件區占位縮小為1.8 cm×0.9 cm、右側縮小為2.9 cm×2.1 cm，療效評價為部分緩解(PR)(圖1B)。

病人于2020年6月22日行全麻下全子宮切除+雙側附件切除術+大網膜切除+腹腔腫瘤切除術，術后病理：雙側卵巢高級別漿液性癌伴化療后改變(癌組織約占10%+)(圖3D)，癌組織突破雙側卵巢白膜并累及周圍輸卵管壁，神經未見癌組織侵犯，脈管內未見明確癌栓，子宮壁未見癌累及，宮頸及雙側宮旁標本切緣未見癌殘留；網膜組織未見癌累及；盆腔病灶送檢組織內見高級別漿液性癌累及；腹腔病灶送檢組織內見高級別漿液性癌累及。2020年7月31日復查腹部增強CT：多個病灶較前繼續縮小，未見子宮及雙側附件(圖1C)。繼續原方案治療4個周期(約12周)，血清CA125由2020年3月3日的1125.9 U/mL逐漸下降至2020年10月24日的4.8 U/mL，2020年12月7日復查CT未見明顯病灶殘留(圖1D)，療效評價接近完全緩解(CR)。

2 討論

小腸原發惡性腫瘤和轉移性腫瘤都很罕見，早期癥狀不明顯，多出現在晚期，預后很差[3-4]。確定小腸病變是原發性惡性腫瘤還是轉移性腫瘤對制定治療方案至關重要[5-6]。卵巢癌轉移到肝、肺、腹腔較常見，但轉移到十二指腸比較罕見。原發性腫瘤是起源于十二指腸還是起源于卵巢，應通過各種檢查手段予以鑒別診斷[7]。

本例病人因腹脹、腹腔積液起病，外院胃鏡提示十二指腸球部占位，活檢病理提示腺癌，初步考慮十二指腸腺癌腹腔轉移。然而，入院后查超聲胃鏡結合病理提示十二指腸病灶來源于肌層，并向黏膜層和黏膜下層侵犯，這和十二指腸腺癌來源于黏膜層不相符；肝占位病灶穿刺活檢病理、腹腔積液脫落細胞病理結合免疫組化，尤其是WT-1、PAX8、ER均陽性，SATB2陰性，這些指標提示腫瘤為卵巢來源，最終診斷為卵巢癌ⅣB (T3cN1M1b)。經4個周期的白蛋白紫杉醇與順鉑聯合化療后，評價療效為PR，進行了全子宮切除+雙側附件切除術+大網膜切除+腹腔腫瘤切除術，術后病理證實是卵巢高級別漿液性癌。術后繼續原方案4個周期化療后，影像學復查無明顯殘留病灶，療效評價接近CR。

在該病例中，病人在明確診斷的基礎上得到了有效的治療，治療效果令人滿意。對于多發病變的腫瘤，應盡可能將病灶都進行病理、免疫組化和影像學檢查，以提高診斷率。