銀離子敷料覆蓋聯合負壓吸引在慢性難愈性創面修復中的應用效果

馬少君　欒文康　劉圣潔　阮鴻儒　盧峰　王金龍

[摘要]目的：研究銀離子敷料覆蓋聯合負壓吸引（Vacuum-assisted closure，VAC）在慢性難愈性創面修復患者中的應用效果。方法：選擇筆者醫院2016年3月-2020年9月診治的98例慢性難愈性創面患者，隨機數表法分為對照組（49例）和研究組（49例），前者給予傳統治療，后者給予銀離子敷料覆蓋聯合VAC治療。比較兩組患者治療前后創面感染、組織再上皮化、創面瘢痕情況變化，并評估疼痛程度，統計敷料更換和創面恢復情況。結果：治療前兩組患者細菌培養陽性率、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、基質金屬蛋白酶2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2）以及紅細胞沉降率（ESR）水平、瘢痕評分比較無顯著差異（P>0.05），治療后研究組上述指標水平均降低，且低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療前兩組患者轉化生長因子β1（TGF-β1）和血管內皮生長因子（VEGF）水平比較無顯著差異（P>0.05），治療后研究組上述指標水平均升高，且高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療前兩組患者疼痛評分比較無顯著性差異（P>0.05），治療后7 d、14 d、1個月研究組評分明顯降低，且低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者敷料更換次數、創面肉芽組織生長、上皮形成以及愈合時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：銀離子敷料覆蓋聯合VAC技術可較好的控制創面感染、促進組織再上皮化的形成，同時有利于減輕疼痛和瘢痕，促進創面更好的愈合恢復。

[關鍵詞]：銀離子敷料;覆蓋;負壓吸引;慢性難愈性創面;感染;組織再上皮化;瘢痕

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0023-04

Application of Silver Ion Dressing Coverage Combined with Vacuum Sealing Drainage in Patients Undergoing Chronic Refractory Wound Repair

MA Shaojun，LUAN Wenkang，LIU Shengjie，RUAN Hongru，LU Feng，WANG Jinlong

（Department of Burns and Plastic Surgery，People's Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To study the application of silver ion dressing coverage combined with vacuum-assisted closure （VAC） in patients undergoing chronic refractory wound repair. Methods? A total of 98 patients with chronic refractory wounds treated in the hospital were enrolled in this study between March 2016 to September 2020. They were divided into control group （49 cases， traditional treatment） and study group （49 cases， silver ion dressings coverage combined with VAC） by random number table method. The changes in wound infection，tissue re-epithelization and wound scars before and after treatmentwere compared between the two groups.The pain degree was evaluated， dressing changes and wound recovery were statistically analyzed. Results? Before treatment， there was no significant difference in positive rate of bacterial culture， levels of C-reactive protein （C-reaction protein，CRP）， matrix metalloproteinase-2 （MMP-2）and erythrocyte sedimentation rate （ESR）， and scar score between the two groups （P>0.05）. After treatment，the above indexes in study group were decreased， lower than those in control group （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in the levels of transforming growth factor β1 （TGF-β1） and vascular endothelial growth factor （VEGF） between the two groups （P>0.05）， and the above indexes in study group were increased after treatment， higher than those in control group （P<0.05）. Before treatment，there was no significant difference in pain scorebetween the two groups （P>0.05）.At 7d， 14d and 1 month after treatment， the score in study group was significantly decreased， lower than that in control group （P<0.05）.The times of dressing changes， growth of wound granulation tissues， epithelization and healing time in study group were significantly lower than those in control group （P<0.05）. Conclusion? Silver ion dressings coverage combined with VAC can better control wound infection， and promote tissue re-epithelialization， which is beneficial to reduce pain and scars， and promote better healing and recovery of wounds.

Key words： silver ion dressing; coverage; vacuum sealing drainage; chronic refractory wound; infection; tissue re-epithelialization; scar

慢性難愈性創面發病機制復雜、病程反復遷延、治愈難度高，甚至可因創面感染擴散而危及生命，因此對于患者心理生理具有雙層傷害。負壓吸引（VAC）技術是通過在負壓條件下，將創面或腔隙的分泌物、壞死組織等排出體外，以達到治療疾病的目的[2]。最早應用于開放性骨折、創傷傷口等急慢性創面治療中，取得了不錯的效果，然后相繼在骨科、普外科、整形科等相關科室推廣和應用[3]。目前國內的VAC操作需進手術室，且存在經濟費用高等缺點，限制了在基層醫院的廣泛應用。銀離子敷料是近年來臨床應用的一種新型敷料，通過釋放低水平的活性銀離子到傷口液體或分泌物中防止感染，促進創面愈合[4]。有學者將VSD技術與銀離子敷料結合發現可促進難愈性創面愈合[5]，但目前國內關于其臨床應用效果以及作用機制的研究報道仍較少。基于此，本研究旨在從創面感染、組織再上皮化和創面瘢痕等方面深入探討清創后銀離子敷料覆蓋聯合VAC對慢性難愈性創面修復的效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫院2016年3月-2020年9月診治的98例慢性難愈性創面患者，隨機數字表法分為對照組（49例）和研究組（49例），兩組患者一般資料比較無顯著差異（P>0.05），有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①經常規清創、抗炎治療4周后創面仍未愈合;②無血液系統疾病;③患者知情同意，且經醫院倫理委員會審核通過。

1.2.2 排除標準：①存在厭氧菌感染或者濕性壞疽;②近期存在抗凝藥物、免疫抑制劑使用史;③因腫瘤導致的創面;④對本研究使用材料過敏者;⑤因認知障礙、精神疾病等導致依從性差者。

1.3 方法：所有患者創面均在無菌條件下清創，取分泌物做細菌培養以及藥敏實驗，選用敏感抗生素控制感染，然后采用過氧化氫、生理鹽水和碘伏反復清洗創面，并清除壞死組織。

1.3.1 研究組：給予銀離子敷料覆蓋聯合VAC治療。常規清創消毒后，根據創面大小裁剪銀離子敷料，完全覆蓋于創面，確保其充分接觸創面。將KCI負壓黑色泡沫輔料覆蓋于銀離子敷料之上，并完全契合創面。采用酒精清除創面周圍皮膚油脂，并使用VAC封閉膜封閉創面，其范圍以超過創面邊緣3～5 cm為宜。創面固定后，將VAC負壓吸盤一端與創面貼膜封閉連接，另一端與VAC負壓創傷治療儀連接，測試負壓密封良好后，調節負壓值為80～125 mmHg。治療期間密切觀察引流液性狀及量，根據創面恢復情況調節負壓參數。

1.3.2 對照組：給予傳統治療。在多次清創后，定期清潔換藥，根據患者創面情況放置碘仿紗條或紗布覆蓋創面，然后采用無菌紗布或棉墊覆蓋。根據患者滲出液、分泌物量確定換藥時間，開始每天或隔天進行一次換藥，創面新鮮或分泌物不多時可間隔2～3 d換藥。治療期間，兩組患者均給予全身抗感染治療，并根據分泌物培養及藥敏實驗結果調整用藥方案。

1.4 觀察指標

1.4.1 創面感染：比較兩組患者治療前以及治療后7 d細菌培養陽性率，并于治療前后抽取患者空腹靜脈血，檢測患者炎癥因子水平，包括C反應蛋白（CRP）、基質金屬蛋白酶2（MMP-2）以及紅細胞沉降率（ESR）水平。

1.4.2 組織再上皮化：于治療前以及治療后7 d收取患者創面分泌物，采用ELISA法檢測轉化生長因子β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）和血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。具體操作為：將試驗所需板條平衡至室溫，空白孔加標準品和標本稀釋液，其余孔加標本或不同濃度標準品，密封，36℃孵育90 min;洗板5次，空白孔加生物素抗體稀釋液，其余孔加生物素抗體工作液，密封，36℃孵育60 min;洗板5次，空白孔加酶結合物稀釋液，其余孔加酶結合物工作液，密封，36℃孵育30 min;洗板5次，加入顯色底物。36℃避光孵育15 min;加入終止液，測量OD450值。

1.4.3 創面瘢痕：于治療前以及治療1個月后采用溫哥華瘢痕量表（Vancoucer scar scale，VSS）[6]進行評估，其內容包括瘢痕的厚度（0分表示和周圍正常皮膚同等高度，1分表示高于正常皮膚≤2 mm，2分表示高于正常皮膚2～5 mm，3分表示高于正常皮膚>5 mm）、色澤（0分表示瘢痕顏色與相鄰身體正常部位皮膚近似，1分表示輕微粉紅色，2分表示混合色澤，3分表示色澤較深）、柔軟度（0分表示正常，1分表示柔軟，2分表示柔順、可彎曲，3分表示硬，即手壓時無彈性、呈塊狀，4分表示組織呈條索狀，5分表示攣縮畸形）、血管分布（0分表示瘢痕顏色與身體正常部位近似，1分表示粉紅色局部血供略高，2分表示紅色局部血供增高，3分表示紫色或深紅色血供豐富）4個方面，評分越高表示瘢痕增生越嚴重。

1.4.4 疼痛程度：采用數字評分法（Numeric rating scale，NRS），根據患者疼痛程度由輕至重計為0～10分，于治療前、治療7 d、14 d、1個月后進行評估。

1.4.5 敷料更換和創面愈合恢復：統計兩組患者治療期間敷料更換次數、肉芽生長、創面形成以及愈合時間。

1.5 統計學分析：SPSS 20.0統計軟件分析數據。兩組患者細菌培養陽性率為計數資料，以n（%）表示，行χ2檢驗;兩組患者CRP、MMP-2水平、組織再上皮化情況、創面瘢痕、敷料更換和創面恢復情況為計量資料，以（xˉ±s）表示，行t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者創面感染情況：治療前兩組患者細菌培養陽性率、CRP、MMP-2和ESR比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后研究組上述指標水平均降低，且低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者組織再上皮化情況比較：治療前兩組患者TGF-β1、VEGF水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后研究組上述指標水平均升高且高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者創面瘢痕比較：治療前兩組患者瘢痕指標分值比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后研究組分值顯著降低，且低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者疼痛程度比較：治療前兩組患者疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后7 d、14 d、1個月研究組評分明顯降低，且低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組患者敷料更換和創面恢復比較：研究組患者敷料更換次數、創面肉芽組織生長、上皮形成以及愈合時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

2.6 典型病例：某男，75歲，受傷原因：右膝外側囊腫伴感染切除術后2周，切口愈合不良伴感染。給予銀離子敷料覆蓋聯合VAC治療，術后7 d肉芽組織生長良好，門診繼續換藥1周愈合。見圖1。

3? 討論

發病原因多與糖尿病、燒創傷、癱瘓等因素有關。該病具有發病機制復雜、病程漫長等特點，現已成為全球醫療保健領域的難點之一。流行病學調查顯示，隨著社會老齡人口的增加，慢性難愈性創面發病率也呈現上升趨勢[7]。VAC技術是一種全新的創面處理技術，可有效清除壞死組織和滲出物，銀離子敷料是一種具有抗菌作用的新型創面敷料。目前雖已有關于VAC聯合銀離子敷料的研究報道，但大多數為病例分析、經驗介紹或缺少對照實驗，因試驗方法存在設計缺陷，其實際學術價值有限。

VAC負壓輔助愈合治療是一種高能且有效的外置吸盤封閉負壓治療技術，通過持續存在的負壓狀態可及時有效的清除創面產生的分泌物以及壞死組織，從而為創面肉芽組織生長提供適宜環境;同時負壓產生的向外吸力可較好的阻止細菌向創面內侵襲[8-9]。蘇偉海[10]等人將VSD技術應用于深度燒傷創面，結果顯示對于創面感染、疼痛具有較好的控制效果;王愛華[11]等人研究也表明VSD技術可促進下肢靜脈性潰瘍的愈合。銀離子敷料是將無極抗菌成分銀與敷料結合，具有抗菌廣譜、殺菌效率高、不易產生抗藥性等特點。本研究將其與VAC聯合用于慢性難愈性創面修復中，結果提示銀離子敷料聯合VAC可提高對于創面感染的控制效果，其原因可能與兩者的雙重作用有關。一方面VAC技術可將能夠引起創面感染的分泌物、細菌等清除，另一方面銀離子具有廣譜抗菌活性，能抑制真菌、細菌的生長繁殖;同時還可通過與生物體內的蛋白質、氨的官能團反應使病菌死亡，達到抗菌、防感染的目的[12-13]。此外，VAC聯合敷料覆蓋后形成的相對密閉、低氧的環境也不利于細菌生長。

TGF-β1可促進纖維細胞增殖和細胞基質的合成，被認為是再生上皮化的標志[14];VEGF可促進內皮細胞增生、從而促進新生血管形成。本研究通過比較創面TGF-β1、VEGF水平變化來分析組織再上皮化情況，結果提示VAC聯合銀離子敷料有利于組織再上皮化的形成，同時對于減輕疼痛、創面恢復均具有積極作用，且可減輕瘢痕發生，推測其原因可能是VAC技術可擴張創面肉芽組織的毛細血管，加強新生血管內皮細胞間的連接，改善創面微循環，既往也有研究發現VAC可促進創面VEGF的表達，促進創面主動愈合[15];而銀離子敷料中含有的聚乙二醇可為表皮生長提供濕潤環境，改善創面微環境[16];同時觀察到部分患者創面伴有感染，傷口始終處于炎癥水腫期，難以及時啟動自身修復功能，而VAC可及時去除壞死物質、炎癥因子等不利因素，促使傷口及時度過炎癥水腫期，盡早啟動修復功能。但在研究中，筆者也發現了VAC聯合銀離子敷料覆蓋治療方案的不足之處，如負壓促使敷料緊貼創面，引流管長時間的壓迫會導致管路下方的皮膚破潰，故在后續治療中可在管路下方襯墊小面積的銀離子敷料隔絕皮膚與引流管的直接接觸，且在更換裝置時應變換引流管穿出位置。

綜上所述，清創后銀離子敷料覆蓋聯合VAC技術可較好的控制創面感染、促進組織再上皮化的形成，同時有利于減輕疼痛和瘢痕增生，促進創面更好的愈合恢復。本研究的局限之處在于為單中心藥物實驗，且樣本量較小;同時對于組織再上皮化情況僅采用分泌物因子的表達水平進行間接評估，缺乏直接的圖片信息，在今后的相關研究中，期望通過大樣本、多中心高質量的隨機對照實驗，并建立長期隨訪機制，提供更有說服力的臨床研究。

[參考文獻]

[1]呂國忠，楊敏烈.進一步重視慢性難愈性創面成因分析與非手術治療[J].中華燒傷雜志，2017，33（2）：68-71.

[2]韓雷，任少強，楊靜，等.應用負壓封閉引流綜合治療慢性難愈性創面的臨床體會[J].安徽醫藥，2018，22（9）：1743-1746.

[3]趙斌，褚慶玉，安玉章，等.封閉式負壓引流技術的臨床應用進展[J].河北醫藥，2020，42（9）：123-128.

[4]劉靜，張振宇，趙娟，等.銀離子敷料聯合水凝膠在難愈性潰瘍創面修復中的應用效果[J].解放軍醫藥雜志，2019，31（6）：54-56.

[5]成沛玉，鄒惠美，王蓉，等.負壓引流聯合納米銀敷料促進感染切口愈合的實驗及臨床研究[J].中國感染控制雜志，2017，16（10）：931-935.

[6]劉海兵，唐丹，曹海燕，等.溫哥華瘢痕量表的信度研究[J].中國康復醫學雜志，2006，21（3）：240-242.

[7]陳彩虹，姚澤欣，陳葵，等.801例住院慢性創面患者的臨床特點流行病學調查[J].中華燒傷雜志，2020，36（5）：388-394.

[8]張永光，孫婷婷，盛青松，等.VSD負壓吸引輔助Meek植皮技術在皮膚創面修復中的臨床研究[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（6）：350-352.

[9]謝振興，白祥軍，王偉陽.不同負壓封閉引流負壓值對創面愈合的影響[J].創傷外科雜志，2020，22（7）：507-512.

[10]蘇偉海.VSD負壓吸引技術對深度燒傷創面愈合的臨床效果分析[J].中國醫師雜志，2017，19（7）：1028-1031.

[11]王愛華，韓淑芹，李雪，等.VSD負壓吸引裝置在下肢靜脈性潰瘍治療中的療效觀察[J].河北醫藥，2019，41（13）：2078-2080.

[12]羅高興.如何看待銀離子制劑或敷料在創面治療中的應用[J].中華燒傷雜志，2016，32（7）：447-448.

[13]蘇雪榮，薛玉英，李強.銀離子抗菌特性及其在創面治療中的應用研究進展[J].中華燒傷雜志，2018，34（3）：183-186.

[14]武姍，劉洋，朱旅云，等.轉化生長因子β及其受體在糖尿病足創面愈合過程中作用機制的研究進展[J].中國糖尿病雜志，2017，25（6）：569-572.

[15]江琦慶，熊斌，林智峰.負壓封閉引流技術對提高兒童急性損傷創面愈合機制的研究[J].中華小兒外科雜志，2018，39（9）：693-697.

[16]顧鎣璇，胡蕖，黃林峰，等.銀離子敷料治療慢性感染傷口的Meta分析[J].中國組織工程研究，2019，23（18）：2941-2946.

[收稿日期]2021-03-24

本文引用格式：馬少君，欒文康，劉圣潔，等.銀離子敷料覆蓋聯合負壓吸引在慢性難愈性創面修復中的應用效果[J].中國美容醫學，2022，31（1）：23-26.