經口腔鏡下甲狀腺癌切除術的療效及美學效果分析

尹 靜　鄧 蘭

[摘要]目的：探究對比經口聯合入路腔鏡甲狀腺癌切除與傳統手術治療甲狀腺癌的療效。方法：回顧性分析2020年1月-2021年1月在筆者醫院行手術治療的甲狀腺癌患者148例，依據手術方式分為腔鏡組（n=45，經口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術）和開放組（n=103，傳統開放手術），分析兩組患者臨床療效、手術前后血清白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α）表達水平、聲音障礙評分、切口美學效果評分以及術后并發癥發生率的差異性。結果：術后腔鏡組緩解率明顯高于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3 d，兩組患者的IL-6、TNF-α水平均較術前明顯上升，且開放組較腔鏡組上升更明顯（P<0.05）。術后1個月，兩組聲音障礙評分均較術前明顯降低，且腔鏡組降低更明顯（P<0.05）。腔鏡組患者的溫哥華瘢痕量表各分項及總評分均低于開放組（P<0.05）。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：與傳統開放手術比較，經口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術治療甲狀腺癌療效顯著，具有外觀無創、有效改善患者術后聲音嘶啞等功能及美學效果俱佳的效果，對于臨床診治借鑒意義較大。

[關鍵詞]甲狀腺癌;經口腔前庭入路;腔鏡;開放手術;切除術

[中圖分類號]R736.1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0027-04

Analysis of the Curative Effect and Cosmetic Effect of Transoral Endoscopic Resection of Thyroid Cancer

YIN Jing，DENG Lan

（Anesthesia Surgery Center，Chengdu Shangjin Nanfu Hospital，Chengdu 610017，Sichuan，China）

Abstract： Objective This research aims to compare the curative effect of transoral endoscopic resection of thyroid cancer and traditional surgery in the treatment of thyroid cancer. Methods This study retrospectively analyzed 148 patients with thyroid cancer who underwent surgical treatment in our hospital from January 2020 to January 2021. According to the surgical method， patients enrolled were divided into the endoscopic group （n=45， resection of thyroid cancer via transoral vestibular approach） and open group （n=103， traditional open surgery）. Clinical efficacy， expression levels of serum interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor （TNF-α） before and after surgery， voice disturbance score， and incision cosmetic effect scores and the incidence rates of postoperative complications in the two groups were analyzed. Results The postoperative remission rate of the endoscopic group was significantly higher than that of the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. On the 3rd day after operation， the levels of IL-6 and TNF-α in the two groups were significantly increased compared with those before operation， and the increase in the open group was more obvious than that in the endoscopic group （P<0.05）. One month after operation， the voice disturbance scores in both groups were significantly lower than those before operation， and the reduction was more obvious in the endoscopic group （P<0.05）. The scores of different items in the Vancouver Scar Scale and the total score were lower in the endoscopic group than in the open group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with traditional open surgery， transoral endoscopic resection of thyroid cancer is more effective in the treatment of thyroid cancer. Besides， it is noninvasive and can effectively improve hoarseness after surgery while achieving better cosmetic effect， which is of greater significance for clinical diagnosis and treatment.

Key words： thyroid cancer; oral vestibular approach; endoscope; open surgery; resection

甲狀腺是機體組織重要的內分泌器官，具有合成、分泌甲狀腺激素及調控機體代謝的作用[1]。據國際癌癥研究中心數據顯示，甲狀腺癌2018年估計新發567 000例，死亡41 000例[2]，90%以上為高分化癌[3]，嚴重威脅頭頸部腫瘤和內分泌腫瘤患者的生存[4]。甲狀腺癌對放化療均不敏感，故該類疾患目前以手術治療為主，手術范圍包括癌癥原發灶、受累組織及轉移淋巴結的清理[5]。甲狀腺位于頸前，系人體袒露區和瘢痕好發部位，患者多有明確的美學要求，而傳統開放手術從患者頭頸部進刀，術后會留下明顯的切口痕跡，在美觀度及觸覺上效果較差，極大地影響患者生活狀態[6]。因此在保證生存健康的前提下，患者更傾向于兼顧美學的微創術式，以減少瘢痕遺留，提高美觀度[7]。隨著腔鏡技術的發展，腔鏡甲狀腺癌切除術已成為當前的一個發展趨勢，該技術美學效果顯著，操作便捷，易于患者接受。本研究特選取甲狀腺癌患者作為研究對象，探討經口聯合入路腔鏡甲狀腺癌切除術與傳統開放式甲狀腺癌切除術的治療效果及美學效果，現將結果匯報如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年1月-2021年1月于筆者醫院行手術治療的甲狀腺癌患者148例，依據手術方式分為腔鏡組（n=45）和開放組（n=103）。兩組基本資料具有均衡性（P>0.05），可進行比較。見表1。患者知情同意，且經筆者醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①術前經甲狀腺細針穿刺抽吸活檢或術中快速冰凍病檢證實為甲狀腺癌，病理顯示細胞黏附性強，具有典型的乳頭狀結構（濾泡上皮細胞表現為分支結構或單乳頭狀三維立體結構，周邊大部分表面上皮細胞核排列方式為柵欄狀并可見纖維血管軸心，存在3～4層細胞層次），核內可見包涵體及核溝;②術前超聲顯示腫瘤未突破包膜，無腺體外侵犯，側頸部淋巴結無腫大;③未發生遠處轉移;④年齡18～65歲;⑤腫瘤直徑≤5.0 cm;⑥術前未經過化、放療等抗癌治療。

1.2.2 排除標準：①嚴重營養不良;②口腔畸形或局部感染;③合并其他甲狀腺疾病。

1.3 治療方法：所有患者均氣管插管全麻，仰臥位，頸部過伸，肩部墊高。

1.3.1 開放組：行傳統開放手術。在胸骨柄上緣2 cm處沿皮紋方向作一長約5 cm的頸部橫向切口，于頸白線切開直至甲狀腺膜，充分暴露甲狀腺雙側葉及峽部，行甲狀腺切除及同側中央區淋巴清掃，注意識別并保護喉返神經及甲狀旁腺，止血后反復沖洗術野，常規放置引流管，逐層關閉切口。

1.3.2 腔鏡組：采取經口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術。借助Karl Storz TC200EN腹腔鏡手術系統，雙側口角墊紗布行口角保護，于口腔前庭正中下唇系帶上做長約10 mm橫切口，電刀沿下頜骨骨膜表面分離至下頜骨下緣，使用可視分離棒鈍性引導式建腔，置入10 mm穿刺器作為觀察孔。兩側下唇第一前磨牙平面上方取縱形切口，各長約5 mm，置入5 mm Trocar作為操作孔，通過低壓CO2注氣6 mmHg來維持手術空間，使用電凝鉤或超聲刀于頸闊肌深面分離皮瓣，下至胸骨，兩側至胸鎖乳突肌中部，切開頸白線，置入腔鏡專用拉鉤拉開帶狀肌，顯露和離斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺腺葉至后背膜，從上向下依次離斷上級血管、中靜脈、下級血管，將甲狀腺腺葉完整切除，并行同側中央淋巴清掃，期間識別并保護喉返神經及甲狀旁腺，從觀察孔取出標本置入標本袋，徹底止血后，蒸餾水反復沖洗術野，檢查術區，放置負壓引流管，關閉頸白線和口腔內切口。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效：治療6個月后兩組患者均行CT測量術前、術后腫瘤體積進行療效評價。療效判定[10]：完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，無新病灶出現，且腫瘤標志物正常，至少維持4周;部分緩解（PR）：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周;疾病穩定（SD）：靶病灶最大徑之和縮小未達PR或增大未達PD;疾病進展（PD）：靶病灶最大徑之和至少增加≥20%或出現新病灶。除PD外，其余均納入緩解率中。

1.4.2 血清IL-6、TNF-α水平：分別于術前、術后3 d采集患者空腹靜脈血2 ml，采用ELISA法檢測血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

1.4.3 聲音障礙評分：采用嗓音障礙指數（VHI）[8]評分表分別于術前、術后1 d、術后1個月評價患者聲音障礙程度，分數越高障礙越重。

1.4.4 切口美學效果：術后3個月參照溫哥華瘢痕量表[9]評估手術瘢痕情況，包括色澤（0～3分）、血液循環（0～3分）、柔軟性（0～5分）、厚度（0～3分）、疼痛（0～2分）以及瘙癢（0～2分），最高18分，分數越高，表示瘢痕越重。

1.4.5 并發癥：記錄兩組術后暫時性聲音嘶啞、永久性聲音嘶啞、甲狀腺損傷、喉返神經麻痹、感染等并發癥發生情況。

1.5 統計學分析：使用SPSS 20.0軟件進行數據處理。計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較行t檢驗;計數資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組臨床療效對比：兩組術后緩解率分別為88.89%和73.79%，腔鏡組高于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 血清IL-6、TNF-α水平：術后3 d，兩組IL-6、TNF-α水平均較術前明顯上升，差異有統計學意義（P<0.05），且腔鏡組的上述指標水平均低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 聲音障礙評分：術后1個月，兩組患者聲音障礙程度評分均較術前降低，差異有統計學意義（P<0.05），且腔鏡組患者評分較開放組更低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 切口美學效果：術后3個月，腔鏡組患者溫哥華瘢痕量表各分項及總評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 并發癥發生率：兩組術后并發癥發生率比較無統計學差異（P>0.05）。見表6。

3? 典型病例

3.1 病例1：開放組某患者術前檢查肉眼見“6C”3枚結節（直徑均0.2 cm）、“6D”1枚脂肪組織、“6E”7枚結節（直徑0.2～0.3 cm），甲狀腺左葉及峽部已剖灰褐色紅甲狀腺組織一塊（4.3 cm×3.6 cm×1.2 cm），表明帶部分包膜，切面灰紅、灰褐;行傳統開放手術，正中切口切除腫瘤包塊及其包膜，手術順利，術后患者恢復良好，無發熱、無聲嘶、無四肢麻木抽搐、無呼吸困難等，頸部有明顯的瘢痕;術后病理診斷：甲狀腺左葉及峽部病變，乳頭狀癌，腫瘤直徑0.6 cm，“6C”、“6D”、“6E”淋巴結均未見癌轉移。見圖1。

3.2 病例2：腔鏡組某患者術前檢查肉眼見“6C”2枚結節（直徑0.3～0.5 cm）、“6D”1枚結節（直徑0.7 cm）、“6E”6枚結節（直徑0.3～0.6 cm），甲狀腺左葉及峽部已剖灰褐色紅甲狀腺組織一塊（4.2 cm×3.3 cm×1.0 cm），表明帶部分包膜，切面灰紅、灰褐;行經口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術，手術順利，術后檢查結果：血供良好，左側迷走神經和喉返神經信號良好，未見確切甲狀旁腺組織，患者恢復良好，無發熱、無聲嘶、無四肢麻木抽搐、無呼吸困難等不適，手術切口甲級愈合，瘢痕較淺;術后病理診斷：甲狀腺左葉及峽部病變，乳頭狀癌，腫瘤直徑0.5 cm，“6C”、“6D”、“6E”淋巴結均未見癌轉移。見圖2。

3? 討論

甲狀腺位于頸前，系人體袒露區和瘢痕的好發部位，鑒于其位置的特殊性，故甲狀腺類疾患的患者對于該部位的治療與手術具有較高的美學要求[7]。外科手術為臨床甲狀腺癌公認的治療方法，但其會在頸部留下一條較長的頸部“自刎”式手術瘢痕，除了暴露瘢痕，有部分患者還會出現明顯的吞咽不適或皮膚異常感，給患者的預后、工作及其心理帶來極大困擾[11]。因此，最大限度減小甲狀腺癌患者損傷，達到最佳治療及美學效果，是臨床醫師一直以來孜孜不倦的追求。自國內成功實施首次腔鏡甲狀腺切除術后，腔鏡技術已得到諸多臨床醫師的關注[12]。現今已設計了包括腋窩、腋窩-乳暈、胸乳及經口等多種手術入路[13]，但上述諸多入路中，胸乳、腋窩入路均需進行廣泛的胸部深筋膜淺層的分離后，才能進入頸闊肌下完成甲狀腺的切除，其不但沒有實現“微創”，反而將創傷擴大，術后在體表留有可見的瘢痕，盡管可用衣物進行遮蔽，但還是給患者帶來了不可磨滅的創傷，故經口入路腔鏡甲狀腺切除術現階段在臨床中應用漸廣。

本研究發現，腔鏡組治療緩解率高于開放組（P<0.05），原因在于：①經口聯合入路腔鏡甲狀腺癌切除通過借助腔鏡放大效應以及高清分辨率，所獲得的術野更加清晰，使得醫師能夠清晰地識別甲狀旁腺、淋巴結、神經及血管走行，在切除病灶期間操作更為精確，有效降低了復發及轉移的風險;②經口入路甲狀腺手術視角由頭朝向足側，不僅對甲狀腺下級和胸腺后方結構顯露視角更加清晰，還可依據頭側至尾側的視角進行胸骨后甲狀腺或淋巴結的切除，效果顯著。IL-6、TNF-α為促炎因子，均可反應機體組織受損情況以及程度，正常情況下其在機體組織內呈低水平表達，當機體遭受創傷或感染時，其水平均會快速升高[14]。本研究術后3 d腔鏡組患者的IL-6、TNF-α水平均低于開放組（P<0.05），提示腔鏡組患者手術對機體組織產生的損傷較小，刺激較輕。腔鏡甲狀腺手術通過外吊線、自動拉鉤等方式建立起的較大的手術空間，采用超聲刀技術對組織進行切割、止血操作，對于神經、肌肉等損傷較輕，因而手術應激產生的各種炎性因子釋放減少[15]。本研究中腔鏡組患者的溫哥華瘢痕量表各分項及總評分均低于開放組（P<0.05），這可能與舌下聯合兩側口腔前庭的完全經口通路，因口腔距離頸部的距離較短，且切口位于舌下及口腔前庭內，無體表可見瘢痕有關。術后1個月，兩組患者聲音障礙程度評分均較術前降低（P<0.05），且腔鏡組患者評分較開放組更低（P<0.05），提示經口入路腔鏡甲狀腺切除術具有保護喉返神經的功能，降低聲音障礙發生風險，與武振[16]以及夏旭良等[17]研究吻合。

經口入路腔鏡甲狀腺切除術仍有一些困難需克服：①由于手術實施過程中，患者需要保持頭部后仰的姿勢，加之受甲狀腺軟骨所處位置的影響，有頸椎病史或甲狀腺癌病灶位于甲狀腺上級的患者不適宜使用此種術式進行治療，以免削弱臨床效果;②經口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術借助腔鏡的放大作用使手術視野更加清晰、操作更加便利，對血管出血、氣管、喉上、喉返神經及甲狀旁腺的損傷較少，但經口腔途徑改變了傳統甲狀腺手術的視覺習慣，對于術者的手術技術以及逆向思維能力有更為嚴苛的要求。

綜上所述，與傳統開放手術比較，經口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌切除術治療甲狀腺癌療效顯著，具有創傷小的優勢，可有效改善患者術后聲音嘶啞的狀況，在美學方面優勢較大。但該類術式花費開銷較大，臨床在為甲狀腺癌患者擇取術式的時候，應結合患者身體情況和經濟狀況進行綜合考慮。

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[收稿日期]2021-04-21

本文引用格式：尹靜，鄧蘭.經口腔鏡下甲狀腺癌切除術的療效及美學效果分析[J].中國美學醫學，2021，31（1）：27-30，44.