基于因子分析探討失眠癥中醫證候特征

高毅東，黃俊山，尹鷺峰，張瑜，張婭，曾雪愛，梁琛，易泳鑫

(1.福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福建 福州 350122；2.黃俊山福建省名老中醫藥專家傳承工作室，福建 福州 350122；3.福建省中醫藥科學院 福建省中醫睡眠醫學重點實驗室，福建 福州 350003)

失眠癥在中醫學稱為“不寐” “不得臥”“不得眠”等，是指經常不能獲得正常睡眠為特征的疾病。中醫學認為五臟皆令人失眠，或肝郁氣滯、肝血不足，或心火亢盛，或心腎不交，或脾胃不和等導致五神不安而致失眠[1]，其病機雖復雜，但不外為陽盛陰衰、陰陽失交[2]。本研究擬基于真實世界研究，運用數理統計方法總結失眠癥中醫證候特征。

1 臨床資料

1.1 病例來源

病例資料來源于2011年6月—2019年1月在福建中醫藥大學附屬第三人民醫院、福建省中醫藥科學院門診部、福建中醫藥大學國醫堂符合失眠癥診斷標準的患者。該研究已通過福建中醫藥大學附屬第三人民醫院倫理委員會審批(倫理批號:2020-kl-049)。

1.2 診斷標準

1.2.1 失眠癥診斷標準

參考《中國精神疾病分類與診斷標準》(CCMD-3)[3]關于失眠癥的診斷標準：(1)患者出現明顯的睡眠障礙，包括入睡困難，眠淺，早醒，多夢，晨起思睡、疲勞感；(2)睡眠障礙每周≥3次，持續時間1個月以上；(3)睡眠障礙導致患者顯著的苦惱及精神調節障礙，導致日常工作生活能力下降；(4)否認其他藥物、酒精、內科疾病及精神障礙疾病所致的繼發性失眠。

1.2.2 中醫證型診斷標準

參照中醫藥管理局1997年發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]及《中醫臨床診療術語》[5]中不寐及肝郁證的中醫辨證分型，并結合黃俊山教授辨治失眠的經驗及前期對失眠肝郁證的理論及臨床研究[6]，可分為8種證型。

(1)心脾兩虛證,辨證要點：失眠主癥(包括入睡困難、早醒、眠淺易醒、多夢、夢魘、徹夜不瞑，下同)，伴少氣懶言，神情倦怠，神疲乏力，面色少華，納呆腹脹，便溏，舌淡胖，苔薄白，脈細弱。

(2)心膽虛怯證,辨證要點：失眠主癥，伴膽怯易驚，心悸、胸悶，疲乏，舌淡，苔薄白，脈弦細。

(3)心腎不交證,辨證要點：失眠主癥，伴胸悶心悸，眩暈，腰膝酸軟，耳鳴如蟬，汗出潮熱，五心煩熱，舌質紅少苔，脈細或細數。

(4)肝郁化火證,辨證要點：失眠主癥，伴胸脅脹悶不舒或燒灼感，心煩易怒，口干口苦，大便干，舌紅苔黃，脈弦數或脈弦。

(5)肝郁血瘀證,辨證要點：失眠主癥，伴情志抑郁，脅肋脹痛或刺痛，或脅下、少腹癥瘕，舌暗或紫暗，脈弦澀。

(6)肝郁脾虛證,辨證要點：失眠主癥，伴情緒抑郁，脅脹作痛，神疲乏力，面色少華或萎黃無澤，腹脹納呆，便溏，舌淡紅，脈弦緩或脈弦。

(7)肝郁腎虛證,辨證要點：失眠主癥，伴情緒抑郁，脅脹作痛，耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻，腎陽虛表現為畏冷、腰部冷痛，腎陰虛表現為口干、盜汗、潮熱等。

(8)肝郁膽虛證,辨證要點：失眠主癥，伴情緒低落或抑郁，善太息，膽怯易驚，心悸、胸悶，神疲，舌淡，苔薄白，脈弦細。

1.3 納入標準

(1)符合上述疾病診斷標準；(2)證型符合辨證標準，有證可辨；(3)PSQI總分≥7分；(4)年齡18～65歲；(5)患者知情同意；(6)四診信息及用藥情況完整者。

1.4 排除標準

(1)不符合上述疾病診斷標準；(2)年齡<18歲，或>65歲；(3)合并有嚴重病情進展的重要臟器疾病；(4)服避孕藥、雌激素者以及妊娠期、哺乳期婦女；(5)酗酒或有藥物依賴；(6)有精神障礙患者；(7)病例信息不完整或證型難以確定者。

2 研究方法

2.1 一般資料采集表

收集患者社會學資料，包括姓名、性別、年齡、聯系電話、身高、體重、職業、生活習慣、教育程度、煙酒史、現病史、既往史等信息。其中文化程度分為大學/大專、高中/中專、初中、小學；年齡以10歲為單位劃分年齡段，其中青年(年齡<44歲)、中年(45～59歲)、老年(年齡>60歲)；病程1～6個月為亞急性失眠，病程>6個月為慢性失眠。

2.2 相關量表評分

(1)匹茨堡睡眠質量指數量表(PSQI)：評估失眠的嚴重程度，分數范圍為0～21分，得分越高，睡眠質量越差，PSQI>7分表示存在睡眠障礙。每個成分按0～3等級計分，有7個成分得分相加而得。(2)焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)：評價患者是否伴有焦慮、抑郁及焦慮、抑郁的嚴重程度。兩個量表中20個條目總得分乘以1.25后取其整數部分即為該量表標準分，50分以下提示不伴有焦慮、抑郁狀態，50分以上提示存在一定的焦慮或抑郁。得分越高，提示焦慮或抑郁狀態越嚴重。

2.3 中醫四診信息采集表

根據第7版《中醫內科學》[2]中不寐、郁證中相關癥狀及課題專家組的指導意見，結合本課題具體情況制定臨床病例報告表(CRF)。量表中除舌、苔、脈以外的癥狀、體征按“有” “無”劃分，有記為“1”，無記為“0”，包括入睡困難、眠淺易醒、早醒、通宵難眠、多夢、惡夢、晨起思睡、注意力不集中、健忘、精神不振、情緒低落、精神緊張、恐懼感消瘦、神疲乏力、心煩易怒、心悸、胸悶、胸痛、頭暈頭脹、多慮、咽喉異物感、善太息、脅痛等84個癥狀、體征、舌脈象。

2.4 統計學方法

因子分析目的在于分析變量間的內在聯系，要求樣本量需達到一定的數量，一般要求樣本量至少是變量數的5倍，進行KMO檢驗和Bartlett球形檢驗。KMO統計量越接近1，則變量間的相關性越強，因子分析的結果就更合理；若KMO統計量在0.5以下，則不適合做因子分析。Bartlett球形檢驗用于判斷各變量間是否彼此獨立，若P<0.05表示適合做因子分析。采用主成分法，確定特征值>1的公因子，提取公因子荷載系數>0.2的四診信息判別證型。

3 結果

3.1 一般資料情況

本研究最終收集失眠癥患者477例，其中男性164例，占比34.4%，女性313例，占比65.6%，文化程度多為初中及以上學歷，發病年齡段以30～50歲多見，以慢性失眠為主，病程均>1個月。

3.2 中醫四診信息頻數分析

通過收集477例失眠癥患者的中醫四診信息，共得出頻率>10%的四診信息48個，其中入睡困難、早醒、神疲乏力、時睡時醒、精神不振、情緒低落、頭暈頭脹、多夢等失眠主癥及伴隨癥出現頻率較高。見表1。

表1 477例失眠癥患者出現頻率大于10%的中醫四診信息

3.3 477例失眠癥患者四診信息的因子分析結果

將477例中醫四診信息進行因子分析，經多次探索，最終確定將出現頻率>10%的48個中醫四診信息作為自變量，采用主成分提取方法，經最大平衡法進行因子分析。因子分析結果示，KMO統計量0.609大于0.5，球形分析P<0.05，表明適合做因子分析。據碎石圖可提取特征值>1的19個公因子，見圖1。每個公因子提取荷載值>0.2的中醫四診信息進行辨證，見表2。對19個公因子屬同一類證候進行排列組合，最終確定6類較為顯著的證型，見表3。

圖1 因子分析碎石圖

結合黃俊山教授前期關于失眠的證候研究，該結果顯示肝郁脾虛證、心膽氣虛證是所調查的477例失眠癥患者的比較常見的證型。病變臟腑主要在肝、脾、心、膽、腎，病性以虛證為主，兼有肝郁氣滯。肝郁脾虛型失眠以晨起思睡，精神不振，注意力不集中，健忘，情緒低落，興趣減少，心煩易怒，膽怯易驚，神疲乏力，頭暈頭脹，手足不溫，畏冷，納少，胃脘不適，汗出，脈細等為主要表現；心膽氣虛證以惡夢驚醒，早醒，多夢，膽怯易驚，精神緊張，恐懼感，多慮，情緒低落，心煩易怒，健忘，頭暈頭脹，心悸，胸悶，手足不溫，耳鳴，大便干，舌質紫暗，齒痕舌為主要表現。

4 討論

失眠是指患者對睡眠時間和(或)睡眠質量不滿足并影響日間社會功能的一種個人主觀體驗，中醫診病過程十分注重個體化原則，四診合參、辨證論治是中醫的特色和優勢，是診治失眠的核心技術[7]。王永炎院士提出證候是階段性、動態變化、且復雜交錯的[8]。辨證論治要保證四診信息的準確、規范，同時強調臨床診斷的整體、動態、個性化[9]。引入多元統計方法如因子分析等可綜合分析四診信息間復雜關系，從個性化的四診信息資料探索出共性的內在特征，這符合中醫臨床的特點[10]。

運用因子分析可從多維繁雜的四診信息中分析疾病的共同證候特征及其共同表現。于淼等[11]認為根據四診信息總結出中醫證候，具有主觀性和不穩定性，通過應用因子分析得出失眠的證候要素為火熱、血虛、氣滯、陰虛、痰濕、氣虛、血瘀，病位類為肝、心、腎、脾。黃小珍等[12]通過因子分析聯合聚類分析發現頸源性失眠的證候依次為肝郁脾虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、痰濕阻滯、濕熱侵襲、肝脾兩虛、心脾兩虛。從上述研究中可發現因子分析可以避免辨證過程中的主觀化、片面化，能夠得出具有鮮明的證候特征，具有一定的臨床推廣。

本研究通過因子分析總結失眠癥的中醫證候特征。失眠頻次最高的主癥依次為入睡困難、早醒、神疲乏力、時睡時醒、精神不振，分別占比78.8%、62.9%、61.4%、50.1%、49.7%；失眠癥患者以女性、慢性失眠(病程>1個月)、年齡段在30～50歲多見。蘇曉艷等通過多導睡眠圖發現失眠患者睡眠結構特點為深睡眠減少，淺睡眠增加，臨床就診雖然以中老年女性居多，但不同性別、年齡對于睡眠結構無明顯影響[13]。

與失眠伴隨的情緒調節障礙主要有情緒低落、精神緊張、多慮、心煩易怒、恐懼感、膽怯易驚，分別占比41.7%、26.6%、25.4%、23.3%、14.9%、14.9%。研究中通過相關量表評分可以證實睡眠質量與焦慮、抑郁嚴重程度呈正相關[14]。

失眠的證型以肝郁脾虛、心膽氣虛、脾虛、腎虛多見，病位主要在肝、脾、心、膽、腎?！鹅`樞·本神》中曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志?！蔽迮K的邪實或內虛皆可導致神不安宅而致不寐。病位不同所致的失眠主癥也有所差異，肝郁脾虛多見晨起思睡、精神不振；心膽氣虛多見惡夢驚醒、早醒、多夢；脾虛、腎虛者可兼見晨起思睡、多夢。這與“不寐五神分型”有類似之處。

本研究發現肝、脾、心、膽、腎的生理功能、病理變化在失眠的發生、發展及疾病預后中起著重要的作用。本研究僅僅納入中醫四診信息內容，未將一些血液生化等微觀指標納入，未能體現證候的現代生物學機制。有學者認為可將宏觀、中觀、微觀信息綜合分析對于中醫辨證論治具有一定的臨床意義[15]。因本研究的調查范圍僅限于福建地區，無法涵蓋不同區域人群的失眠的特點，未來如有可能可聯合全國各睡眠研究機構進行多中心研究，相信對于失眠癥的病機判別將大有裨益。