改良椎弓根旁單側穿刺椎體成形術治療胸腰椎壓縮性骨折

張韜，袁中山，夏良政，鄧英虎，余濤，周明昊

(安徽省銅陵市人民醫院骨科脊柱病區，安徽 銅陵 244000)

我國已進入人口老齡化社會，根據第七次人口普查統計數據，60歲以上人口占全國總人口數的18.7%[1]。而銅陵市60歲以上人口占該市總人口數的22.69%[2]。脊柱外科臨床上，由于骨質疏松導致的脊柱脆性骨折較為常見。脊柱的脆性骨折常常會給老年患者造成不同程度的疼痛，嚴重影響患者的生活質量，同時也為患者家庭及社會帶來巨大的負擔。因此，治療脊柱脆性骨折是我們日常所要面對的臨床常見問題。

大量臨床研究證實，在治療胸腰段椎體骨質疏松性壓縮性骨折時，經皮椎體成形術發揮了微創介入技術的優勢，顯著縮短了治療時間，能快速緩解患者的疼痛癥狀，減少臥床時間，使患者快速恢復日常生活自理能力，效果確切，已為大多數患者所接受。目前臨床上所常用的穿刺技術主要分為單側穿刺及雙側穿刺。本文我們提出一種改良的椎弓根旁單側穿刺椎體成形方法，該方法以對側椎弓根內緣為穿刺靶點。術前通過CT測量規劃來確定皮膚穿刺點及穿刺角度，術中再結合側孔骨水泥注入套管不斷調整推進方向使得骨水泥能在椎體內均勻分布，旨在為椎體成形術治療胸腰段椎體壓縮性骨折探索一種更為安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：(1)有明確低能量外傷史的老年患者(年齡≥60歲)；(2)伴或不伴肋間神經刺激痛的胸腰段疼痛者，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥5分；(3)X線片、CT及MRI證實胸腰段(T10～L2)椎體新鮮壓縮性骨折。排除標準：(1)脊柱良(惡)性腫瘤以及脊柱感染性疾病造成的病理性骨折；(2)椎管內有明顯占位或存在神經系統損傷癥狀的病例；(3)術前檢查發現全身情況不能耐受手術或者存在手術禁忌證的病例；(4)合并嚴重椎間盤突出、椎管狹窄的病例。

1.2 一般資料 收集2019年1月至2020年12月，符合本研究納入標準的胸腰段(T10～L2)骨質疏松性壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者40例，其中男3例，女37例；年齡61～86歲，平均(71.1±7.06)歲。骨折椎體分布如下：三椎體1例，雙椎體3例，單椎體36例，其中T10椎體4例，T11椎體4例，T12椎體19例，L1椎體15例，L2椎體3例。

1.3 術前CT測量設計穿刺點及穿刺角度 術前CT掃描，首先應用PACS系統進行矢狀位及橫斷位定位，確定矢狀位及橫斷位均經過椎弓根中點(見圖1)，再進行測量(見圖2)：黃線為椎體矢正中線，其與皮膚的交點為D點；紅線為經過對側椎弓根內緣且平行于矢正中線的切線，A點為該線與椎體前緣皮質的交點；B點為椎弓根中點，C點為A、B點連線(綠線)與皮膚的交點；C、D連線長度即為旁開矢正中線的皮膚體表距離，∠CAE即為穿刺時所要把握的外展角。

由圖1～2可以看出，經過椎弓根中點穿刺可以避免套管進入椎管。而將靶點瞄準為對側椎弓根內側緣，可使骨水泥在椎體對側也能很好的分布。

圖1 確定穿刺側椎弓根矢狀位及橫斷位中點

圖2 確定穿刺時所要把握的外展角

1.4 手術方法 患者全麻起效后取俯臥位，腹部懸空，G型臂X線機透視定位傷椎，正位透視傷椎，確認棘突位于兩側椎弓根的中點，然后標記脊柱中線、穿刺側椎弓根中點。根據術前CT測量的旁開距離，確定皮膚穿刺點，再根據術前CT測量的外展角，針尖在側位透視到達椎體后緣時，正位透視針尖位于穿刺側椎弓根投影內側緣的外側。繼續進針，當針尖側位到達椎體約前中1/4處，正位透視到達或接近對側椎弓根內緣內側，隨后建立工作通道。G型臂X線機間斷透視監測下，逐步用側孔套管(見圖3)按需注入骨水泥，避免骨水泥滲漏特別是椎管內滲漏，無菌敷料覆蓋穿刺口。所有患者手術均由同一個團隊完成。

圖3 側孔骨水泥注入套管實物圖

1.5 術后處理 患者麻醉蘇醒后腰圍保護下允許逐漸下床行走，避免彎腰及負重。術后常規抗骨質疏松治療。

1.6 療效評價 測量術前、術后1 d以及末次隨訪的VAS，記錄術中骨水泥彌散及滲漏情況，記錄術后有無神經或脊髓損傷情況發生。

2 結 果

40例患者手術時間為20～65 min，平均(31.25±9.31)min，所有患者術中及術后未出現肺栓塞、骨水泥過敏、脊髓(神經)損傷等嚴重并發癥，術后腰痛癥狀得到明顯緩解。術中穿刺均越過中線且到達對側椎弓根區域，傷椎內骨水泥均能在椎體內良好分布。當術中發現穿破椎體皮質時，則在注入骨水泥前沿穿刺通道塞入明膠海綿以防止椎前靜脈的滲漏。術中骨水泥椎間隙滲漏5椎體，椎體前緣及側緣滲漏6椎體，未發生椎靜脈滲漏，無椎管內滲漏。術前VAS(6.42±0.58)分，術后1 d(2.40±0.49)分，末次隨訪(1.62±0.48)分，術后各時間點VAS比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例為一70歲女性患者，坐跌傷至L2椎體壓縮性骨折入院，入院時胸腰段疼痛VAS評分7分，入院完善檢查后決定給予傷椎行椎體成形術。術前經PACS軟件測量傷椎CT：皮膚穿刺點為距脊柱中線6 cm處，外展角30°。手術中按術前計劃進行穿刺，并使用側孔骨水泥注射套管注入骨水泥6 mL，術中透視骨水泥分布滿意，術后復查CT顯示傷椎內的骨水泥分布良好，對傷椎起到了良好的支撐作用，術后1 d VAS評分2分，出院后逐漸恢復傷前生活，末次隨訪VAS評分1分。手術前后影像學資料見圖4～8。

圖4 測定皮膚穿刺點及外展角 圖5 術中前后位及側位透視鉆頭均通過椎弓根中點 圖6 術中前后位透視骨水泥能在穿刺側及對側椎弓根區域良好分布

圖7 術中側位透視見椎體前方、中部及后方骨水泥分布良好 圖8 術后橫斷位、矢狀位、冠狀位CT示骨水泥分布滿意，未見滲漏

3 討 論

眾所周知，傳統的雙側椎弓根入路穿刺技術是椎體成形術的經典方法，然而也有許多學者提出并證實了通過單側穿刺同樣也能達到與雙側椎弓根穿刺方法相同的臨床效果，甚至更好，且相比雙側椎弓根穿刺，單側穿刺的手術時間更短，同時術中射線暴露量也更少[3]。Peters等[4]研究認為經單側椎弓根穿刺也可使傷椎內取得良好的骨水泥彌散，從而有效強化椎體。王芳芳等[5]也認為只有當骨水泥在椎體內的彌散越過矢狀面中線，才能確保骨水泥在椎體內的良好分布，從而使傷椎獲得有效的抗壓強度和剛度。同時，他們還認為行單側椎體成形時，若骨水泥在椎體內的分布不能越過中線時，則非填充側的剛度明顯要低于填充側，因此就會導致該椎體在承受軸向負荷時可能會造成椎體的側向壓縮，而當骨水泥彌散越過中線時，椎體兩側的剛度可同時得到顯著強化，這就會避免椎體側向壓縮現象的發生。因此，經單側穿刺的椎體成形術中使骨水泥在傷椎內均勻分布是避免術后發生椎體側方不穩定壓縮的關鍵所在。與此同時，賀雙軍等[6]研究認為，椎體內骨水泥的良好充盈是決定術后遠期療效的一個重要因素。他們指出骨水泥在椎體內的“H”形分布比“O”形分布的遠期療效更好。所謂“H”形分布即骨水泥在椎體的兩側椎弓根以及椎體中央均有填充。不難理解，椎體內“H”形的骨水泥形態使得其受力更類似于“平臺型”的支撐，而“O”型骨水泥分布使得其受力更傾向于點狀支撐。“平臺型”的支撐相比點狀支撐，會更減少椎體內骨小梁的微動。而骨小梁之間的微動常是導致椎體成形術后殘留痛的原因之一[7-8]，所以我們在手術操作中，應盡可能地使骨水泥在椎體內達到均勻彌散，以期盡量減少椎體內骨小梁的微動。而“H”形分布更多的來自于經雙側椎弓根的穿刺，單側穿刺往往更易造成“O”形分布。

手術中我們經常發現在推注骨水泥時常會出現對側椎弓根區域填充不良的情況，尤其是在骨水泥較黏稠時，其對側彌散更差。正因如此，我們在術前測量計劃時將穿刺的靶點定位為對側椎弓根內側緣的切線，以首先滿足對側椎弓根區域的骨水泥填充。然而，若僅使用常規的平口套管，在推注骨水泥過程中骨水泥僅會沿著穿刺的路徑彌散，這可能會導致骨水泥在椎體內呈對角線分布。為避免此種情況，我們在推注骨水泥時采取分步、定向的策略進行，根據術中G型臂透視隨時轉換側孔的方向，以達到椎體內均勻分布的目的。

雖然椎體成形術是解決老年人脊柱壓縮性骨折引起疼痛的有效方案，手術時間短，能使患者快速緩解疼痛，盡可能早的恢復正常生活，臨床療效滿意。但它的安全性也一直是我們關注的焦點，而骨水泥的滲漏問題正是這其中的核心。骨水泥滲漏方向可根據部位化分為：椎管內滲漏、椎體周圍的滲漏、椎間隙內滲漏、椎間孔內滲漏、混合型滲漏[9]。而骨水泥椎管內的滲漏常會帶來不同程度的脊髓或神經根損傷，甚至更為嚴重的后果[10-11]。造成骨水泥椎管內滲漏發生的主要原因包括椎體后壁的不完整以及椎弓根內壁的破裂，前者是與椎體骨折同時存在的，即客觀因素；而后者更多情況下是穿刺過程中造成的，即醫源性的主觀因素。所以，我們在關注椎體后壁完整性的同時，更應著重關注如何在手術過程中避免損傷椎弓根內壁。

楊智賢等[12]依據CT掃描測量，在經單側椎弓根穿刺行椎體成形治療胸腰段椎體壓縮性骨折時，若以傷椎正中線的前、中1/3交界點為穿刺靶點，穿刺時的外展角應保持在30°左右。與此同時，王想福等[13]通過測量也發現，胸腰段的椎體行單側穿刺椎體成形術時，若要使椎體內骨水泥均勻彌散，術中的穿刺外展角則需保持在28°～35°。然而，相比腰椎的椎弓根橫徑，胸腰段椎體的椎弓根直徑其橫徑較窄，內傾也較小。因此，僅單純增加穿刺時的外展角度可能會明顯增加手術過程中椎弓根內側壁破裂的風險。羅同青等[14]也通過研究表明，椎弓根較細小的病例在行單側椎弓根途徑穿刺時，往往難以確保手術的安全性。本研究中，我們術前通過利用PACS軟件對患者CT進行仔細測量。首先確定傷椎椎弓根矢狀面及橫斷面的中點，再確定對側椎弓根內緣切線與椎體前緣皮質的交點，兩點之間連線即為穿刺路徑，按照此路徑能確保穿刺套管經過椎弓根的中點進入椎體，從而能充分保護椎弓根內壁不受破壞。同時，按此路徑穿刺，能進一步使骨水泥在椎體內達到跨越中線的分布。我們發現此種定位方法較為簡易，特別是對于單側穿刺椎體成形的初學者來說更易于掌握。

綜上所述，我們認為經CT測量定位穿刺點及穿刺角度，然后術中經過側孔套管推注骨水泥，在胸腰段椎體壓縮性骨折的單側穿刺椎體成形術中能達到骨水泥在椎體內的均勻分布，同時也能盡可能地避免損傷椎弓根內壁而引起骨水泥的椎管內滲漏，其有效性與安全性值得推廣。當然，術前的CT測量與實際手術中的C型臂或G型臂透視定位仍存在一定的誤差，這就要求我們在術中必須反復確認穿刺針尖與椎體后緣及椎弓根內壁的關系，我們也將更進一步地深入研究，以期找到更為簡易、安全且有效的單側穿刺椎體成形術的方法，以更好地治療老年人胸腰段椎體骨質疏松性壓縮性骨折。