362例糖尿病足感染患者的臨床特點調查分析

溫豐平，劉行，田世坤

(恩施土家族苗族自治州中心醫院關節外科，湖北 恩施 445000)

糖尿病足是指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢遠端神經病變和/或不同程度的血管病變導致的足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染[1]，是導致我國糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發癥之一，其發病率高，治療困難，花費巨大[2-3]。近年來隨著糖尿病發病率的不斷提高，糖尿病足感染(diabetic foot infection，DFI)患者逐年增加，我國50歲以上的糖尿病患者中DFI的發病率高達8.1%，DFI慢性創面患者年死亡率高達11%[4]，DFI慢性創面容易遺留不同程度功能障礙，給患者及社會造成嚴重的經濟負擔[5]，故加強對DFI的研究十分必要。恩施州中心醫院作為恩施州首家三級甲等醫院，年門診量160萬人次、出院患者10萬人次，是武陵山地區規模最大、現代化程度最高、醫療技術水平和綜合實力最強的醫療服務中心。筆者對恩施州中心醫院2018年1月至2020年12月骨科收治住院的362例DFI患者的病例資料做回顧性分析，以期為分析恩施州中心醫院所在地區DFI發生和診療情況及后期管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析恩施州中心醫院2018年1月至2020年12月骨科收治住院的362例Ⅱ型糖尿病合并DFI患者臨床資料。納入標準：納入患者均符合《糖尿病防治指南(2020年版)》診斷標準[6]和1999年國際糖尿病足工作組發布的DFI相關診斷標準[4]。排除標準：缺乏完整病歷資料者；入院后24 h內出院患者；患糖尿病足但未合并感染的患者。本研究獲得了本院倫理委員會的批準。

1.2 分級標準及分組 依據Wagner糖尿病足嚴重程度分級標準[7]將DFI患者分為輕型DFI組(Wagner 2級)和重型DFI組(Wagner 3～5級)。本研究納入DFI患者362例，其中輕型DFI組(Wagner 2級)150例(41.44%)，重型DFI組(Wagner 3～5級)212例(58.56%)，男性245例(67.68%)，女性117例(32.32%)。與輕型DFI組相比，重型DFI組患者性別、身體質量指數(body mass index，BMI)及周圍血管病變差異具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 DFI患者一般資料

1.3 方法 通過醫院病案室信息化系統檢索篩選住院DFI患者病歷資料，保留符合入選標準的患者病歷資料。收集患者信息，統計患者基本信息(性別、年齡、BMI、糖尿病病程、文化程度及并發癥)，創面信息(糖尿病足部位、創面微生物培養結果以及糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、白細胞計數(white blood cell count，WBC)、中性粒細胞百分比(neutrophil percentage，NEUT)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等生化指標，治療信息(治療方式和痊愈情況)及衛生經濟學信息(費用類型、住院費用及住院時間)。治療方式中保守治療指傳統換藥；手術治療指清創皮片移植術、皮瓣移植術、負壓封閉吸引術(vacuum sealing drainage，VSD)、截肢/趾術等。臨床轉歸分為，痊愈：創面完全愈合消失；顯效：創面面積較前縮小75%以上；未愈：創面面積較前縮小25%以下；死亡[8]。

2 結 果

2.1 患者創面信息 362例DFI患者，糖尿病足感染發生部位以足趾多見，所有病例潰瘍組織均按標準流程送微生物培養，其中345例(95.31%)共培養出524株病原菌，包括革蘭陽性菌232株(44.27%)，革蘭陰性菌257株(49.05%)和真菌35株(6.68%)。重型DFI組混合病原菌感染率和革蘭陰性菌感染率均高于輕型DFI組(P=0.032，P=0.015)。與輕型DFI組相比，重型DFI組患者生化指標差異均具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 DFI患者的創面信息情況

DFI患者的病原菌分布情況：革蘭陽性菌232株(44.27%)，其中金黃色葡萄球菌122株(23.28%)，糞腸球菌58株(11.07%)，凝固酶陰性葡萄球菌25株(4.78%)，鏈球菌11株(2.09%)，其他陽性菌16株(3.05%)；革蘭陰性菌257株(49.05%)，其中銅綠假單胞菌82株(15.65%)，肺炎克雷伯菌60株(11.45%)，大腸埃希菌42株(8.02%)，鮑曼不動桿菌26株(4.96%)，陰溝腸桿菌15株(2.86%)，奇異變形桿菌13株(2.48%)，普通變形桿菌9株(1.72%)，其他陰性菌10株(1.91%)；真菌35株(6.68%)。

2.2 治療方式和痊愈情況 362例DFI患者中，248例(68.51%)手術治療，包括單純清創、清創VSD，清創后富血小板血漿治療、皮膚移植及皮瓣移植等，26例(7.18%)采取截肢/趾治療，112例(30.94%)無手術條件或身體情況差采取傳統換藥治療。本院缺乏創面修復專科，250例(69.06%)在骨科治療，76例(21.27%)在燒傷科治療，36例(9.67%)在內分泌、皮膚科等科室治療。362例DFI患者中，痊愈184例(50.83%)，顯效151例(41.71%)，未愈22例(6.08%)，死亡5例(1.38%)。重型DFI組與輕型DFI組痊愈情況及截肢/趾比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 DFI患者治療信息情況[例(%)]

2.3 DFI患者衛生經濟學信息 362例DFI患者平均住院時間24 d，平均住院費用34 250元。重型DFI組與輕型DFI組住院時間及平均費用比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。362例DFI患者總醫療費用約為1 243萬元，單例創面患者費用最少為3 135元，最多為86萬元；其中，藥品及材料費用占比較高，分別為33.32%和24.92%，其次為治療費及護理費用，分別為10.45%和9.64%，手術費用相對較低，占比7.24%。

表4 DFI患者衛生經濟學信息

3 討 論

本研究針對恩施州中心醫院362例DFI患者病例資料臨床特點的流行病學調查分析結果顯示，恩施州中心醫院DFI創面的治療情況不容樂觀，患者平均病程長、住院時間長、診療費用較高，尤其是重型DFI患者并發癥多、痊愈率低、截肢/趾率高，與以往研究結果類似[9]。隨著老齡化社會發展及疾病譜改變，DFI創面患者數量逐年增多，對社會及家庭造成極大的護理與經濟負擔[10]。但目前臨床和基礎研究中，DFI受到的關注相對有限，部分基層醫院診療技術和理念均比較落后，臨床診治中存在篩查評估不到位、治療不規范的問題[11]。近年來慢性創面已引起了國家高度重視，2019年12月3日，國家衛生健康委員會辦公廳發布了《關于加強體表慢性難愈合創面(潰瘍)診療管理工作的通知》，指導加強創面修復?？平ㄔO[12]。

與以往慢性創面流行病學調查結果[13]相比，本研究中DFI創面主要是60歲以上老年人，男性多于女性，且主要特點為病程長、文化程度低及高糖尿病相關并發癥。這可能與男性從事體力勞動較多有關，加上老年人本身生理機能和功能儲備減退，對意外反應及防范意識減弱，且恩施地處武陵山少數民族山區，機械自動化水平低，交通不便，對形成的創面治療意識不強。因此，臨床中對DFI的防治重點應在于強化對男性、高齡且文化程度較低的DFI患者進行相關預防知識的宣教，以進一步提高患者對DFI的認識及重視[14]。

本研究發現，整體上DFI患者革蘭陰性菌感染率高于革蘭陽性菌，但單一菌株仍以金黃色葡萄球菌檢出最多，其次為銅綠假單胞菌，與既往研究類似[15]，DFI常見為單一病原菌感染，與文獻報道相同[16]。本研究進一步根據Wagner分級標準將研究對象分為輕型DFI組和重型DFI組，重型DFI組合并混合病原菌感染、革蘭陰性菌感染比例均明顯高于輕型DFI組，表明隨著足部病情加重，感染類型由單一病原菌為主轉變為混合病原菌為主，同時革蘭陰性菌感染增加。本研究結果表明，重型DFI患者NEUT、PCT和CRP水平均明顯增加，且與DFI病情嚴重程度呈正相關，表明NEUT、PCT和CRP可用于指示DFI病情的嚴重程度。PCT作為監測、評估感染的常用指標，也可用于DFI患者截肢或死亡的預測[17]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)越高，DFI患者長期住院治療和截肢的風險越大[9]。排除創傷等其他干擾因素下，DFI患者CRP水平超過100 mg/L即可判斷為合并感染[18].

不同地區、不同科室對DFI創面治療水平及方式不一樣，導致DFI患者的住院時間及住院費用均有差異。恩施州中心醫院缺乏專業的創面修復中心及創面修復醫師，大部分患者在骨科、燒傷科及內分泌科等科室治療?；颊咂骄≡簳r間24 d，主要是DFI創面患者常常合并癥及并發癥多，延誤了術前準備時間，降低了床位周轉率。362例DFI患者總醫療費用約為1 243萬元，單例創面患者費用最少為3 135元，最多為86萬元。藥品及材料費用占比較高，可能是因為DFI患者年齡偏大、基礎疾病較多、抗菌藥物及新型敷料需求大。DFI作為糖尿病最嚴重的并發癥之一，起病輕、易忽視、進展快、愈合慢、花費高、治療復雜。目前DFI的治療方式包括血管介入或移植改善肢體遠端血供，但其1年內再栓塞率高達70%[19]。文獻報道脛骨橫向骨搬移技術對于瀕臨截肢的DFI患者保肢率達到了90%～97%[20]，可能是因為脛骨開骨窗降低了髓腔內壓力，從而改善微循環，促進毛細血管再生?？股毓撬喔采w能有效控制感染，促進傷口愈合，方法簡單、經濟實惠，適合臨床推廣[21]。鑒于多重耐藥菌感染已成為DFI患者截肢的重要原因[22]，除手術外正確合理應用抗菌藥物是提高糖尿病足部感染療效及減少細菌耐藥性發生的關鍵。

DFI的防治目標是預防為主、早期診斷和早期診療，不但可以明顯改善糖尿病患者的生活質量，還可以極大地減少相關的醫療支出，具有重要的社會及經濟效益[23]。本研究對DFI患者進行回顧性分析，探討近年來DFI疾病譜的分布特征，為制定疾病的防治策略提供依據。本研究收集病例資料仍有不足，存在入院偏倚，本研究基于恩施地區一家綜合性醫院的調查統計結果，還不能夠準確反應全州、全省乃至全國的情況，因此需要更全面的多中心流行病學調查分析，以更好地掌握DFI創面流行病學特點，為臨床防治提供更有價值的參考。