腕關節鏡技術結合尺骨斜形截骨術治療尺骨撞擊綜合征

盧承印，張海龍，張來福，王朋濤，王孝輝

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002)

尺骨撞擊綜合征(ulnar impaction syndrome，UIS)是一種以尺骨腕部疼痛、腫脹，以及尺骨過度承重時相關活動受限為表現的綜合征，是臨床上腕尺側疼痛的主要原因之一。其發病原因主要與尺骨正變異以及三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷有關，臨床上常見于橈骨斷端骨折畸形愈合以及無明顯誘因的先天性尺骨正變異等情況。尺骨截骨術是治療尺骨撞擊綜合征最常用的方法之一，在截骨方式中，斜形截骨與橫型截骨相比骨愈合時間更短，不愈合率更低，是目前應用較為廣泛的術式。但對于TFCC磨損且合并撕裂的患者，僅采用尺骨截骨術可能無法獲得滿意的療效。隨著腕關節鏡技術的發展，該技術逐漸成為TFCC損傷診斷的金標準，其不僅能準確診斷TFCC損傷的程度及分型，而且能夠通過微創方式進行相應治療，使尺骨撞擊綜合征的治療效果有進一步提升。目前臨床上關于腕關節鏡技術結合尺骨斜形截骨術治療尺骨撞擊綜合征的報道仍較少。我們在2018年1月至2019年12月采用腕關節鏡技術結合尺骨斜形截骨術治療24例患者，取得了較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例，男9例，女15例；年齡21～74歲，平均(44.5±10.1)歲。左側8例，右側16例，無雙側同時發病者。致病原因：陳舊性橈骨遠端骨折繼發尺骨正變異8例，腕關節因工作或生活需要長時間反復勞動者13例，無明顯誘因3例。MRI檢查顯示8例月骨囊性變，6例月三角韌帶損傷。所有患者均經3～6個月保守治療癥狀無明顯改善選擇手術治療。病程6～84個月，平均(16.8±15.5)個月。

尺骨撞擊綜合征診斷標準：(1)患者腕關節尺側疼痛，旋轉、尺偏或受擠壓時疼痛加劇，活動受限；(2)尺側應力試驗陽性；(3)腕部X線片檢查顯示存在尺骨正變異；(4)MRI檢查提示月骨、三角骨、三角纖維軟骨出現信號改變。納入標準：(1)確診為尺骨撞擊綜合征的患者；(2)MRI檢查提示存在TFCC、舟月三角韌帶損傷或月骨、三角骨囊性變等情況。(3)在我科接受腕關節鏡結合尺骨斜形截骨術治療的患者。排除標準：(1)選擇保守治療者；(2)術前血尿糞常規、肝功、腎功、凝血等檢驗結果異常，或合并有較重的內科疾病，無法耐受手術及麻醉者；(3)隨訪資料不全者。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 尺骨截骨術 麻醉生效后，患者取仰臥位，止血帶止血，自尺骨頸開始，在前臂遠端尺側做一長約10 cm縱行切口，切開皮膚及皮下組織，切開尺側腕伸肌和尺側腕屈肌之間筋膜，顯露骨膜下尺骨背側。放置一塊6孔或7孔動力加壓鋼板于尺骨遠段背側面，擰緊鋼板遠端2枚螺釘，在鋼板中部定位截骨位置，使用記號筆在截骨位置處劃線標記，去除第2枚螺釘后旋轉鋼板。根據術前測量尺骨正變異值確定截骨長度并于截骨兩端分別穿入2根平行克氏針以協助截骨，同時作為復位標記及工具，在2根克氏針以內用擺鋸進行截骨，截骨完成后清除截骨塊并復位尺骨截骨，隨后在尺骨尺側斜形穿入1根克氏針固定截骨兩端，去除2根協助截骨克氏針，旋轉鋼板于尺骨上確定位置，擰緊第1枚螺釘，更換并擰緊第2枚螺釘。用骨鉗固定近端骨塊后采用動力加壓技術，依次擰緊其余螺釘，去除固定截骨兩端的斜形克氏針，隨后透視觀察對位對線及尺骨長度糾正情況滿意后，逐層縫合切口，放置引流條。

1.2.2 腕關節鏡檢查 安裝腕關節鏡及牽引塔，患肢外展屈肘90°，使用指套牽引二三指將患肢懸吊固定，標記Lister結節，根據Lister結節采用屈拇指法定位3/4入路，自3/4入路注射5～10 mL生理鹽水，隨后建立3/4、6R、4/5、6U入路進行腕關節鏡檢查，依次觀察舟月韌帶、橈舟頭韌帶、長橈月韌帶以及TFCC情況，并對TFCC損傷采用Palmer分型進行記錄。隨后根據檢查情況使用刨刀或射頻氣化消融清除增生的滑膜組織和游離的關節軟骨，同時根據TFCC損傷情況進行修復。對ⅡA、ⅡB型TFCC損傷采用清創加軟骨成形術修復，ⅡC、ⅡD型采用“Ouside-in”技術套圈法縫合固定，首先在緊靠尺骨頭背外側將一18號針頭置入橈尺側關節，在關節鏡觀察下調整第1枚針頭通過TFCC穿孔，通過6U入路再置入一18號針頭進入對側，用2-0可吸收PDS線穿過一側針頭，另一側針頭置入尼龍線圈，定位第1枚縫線伸出部位，使用第2枚針中線圈帶回，去除2枚針頭后將線頭打結于關節囊外。

1.2.3 術后處理 術后無菌敷料包扎傷口，使用石膏功能位固定患肢2周。術后第3天開始進行手指屈伸功能鍛煉，石膏去除后開始進行腕關節的屈伸及旋轉功能鍛煉。

2 結 果

本組所有患者均行腕關節鏡下清理修復，TFCC損傷Palmer分型：ⅡA型2例，ⅡB型7例，ⅡC型12例，ⅡD型3例。所有患者均獲得12～30個月隨訪，平均(16.5±5.9)個月。尺骨斜形截骨處均達骨性愈合，平均愈合時間(13.0±1.4)周。術后12個月隨訪時，患者握力由術前(19.4±9.2)kg恢復至術后(27.1±11.3)kg，DASH評分由術前(56.8±13.3)分降低至術后(23.8±11.9)分，腕關節疼痛及功能自主評分(patient-rated wrist evaluation，PRWE)由術前(51.3±11.0)分降低為術后(13.6±6.0)分，VAS由術前(6.3±0.8)分改善為術后(1.3±0.9)分，手術前后比較差異均有統計學意義(見表1)。末次隨訪時采用改良Mayo腕關節評分評定腕關節功能，優18例，良5例，可1例，優良率95.8%。

表1 術前及術后12個月隨訪時各項功能指標比較

典型病例為一34歲女性患者，無明顯誘因出現左手腕疼痛、活動受限10個月余，診斷為左腕尺骨撞擊綜合征、左側腕三角纖維軟骨復合體損傷，采用左側尺骨短縮截骨內固定術、關節鏡下腕關節探查清理、TFCC修復術，術后12個月隨訪時患者疼痛緩解、腕關節握力及活動功能均恢復良好，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片及MRI示尺骨變異，三角纖維軟骨復合體損傷

a 術前 b 術后

圖3 術后1個月X線片示截骨端對位良好，尺骨正變異已恢復，關節面光整，關節間隙可

3 討 論

UIS是臨床上腕關節尺側疼痛的常見原因之一[1]，主要表現為尺骨腕部疼痛、腫脹，以及與尺骨過度承重相關的活動受限等。UIS發病原因主要是由陳舊性橈骨遠端骨折橈骨長度未恢復、腕關節因工作或生活需要長時間反復勞動以及TFCC損傷等導致的尺骨正變異，因此準確有效地減少尺骨正變異，恢復腕關節解剖結構，是本病治療的關鍵。臨床上治療UIS的手術方法有尺骨短縮截骨術，關節鏡下Wafer術以及Sauve-Kapandji術等。其中尺骨短縮截骨術在臨床上最為常用，尺骨短縮截骨術最早應用于橈骨遠端骨折畸形愈合，隨后逐漸發展成熟并應用于UIS的治療中[2]。其原理是通過糾正尺骨正變異，減弱尺骨對腕骨的軸向應力，從而緩解疼痛癥狀。因其操作位于腕關節外，對腕關節周圍軟組織的起止點不造成損傷，因此能夠更好地維持下尺橈關節在力學上的完整性[3]。尺骨短縮截骨術截骨方法有橫行截骨、斜形截骨、“V”形截骨以及梯形截骨等，其中橫行截骨操作相對較為簡單，但該方法骨折兩端接觸面積相對較小，容易發生旋轉移位，因此骨折愈合時間相對較長；“V”形和梯形截骨骨折兩端接觸面積相對較大，抗旋轉力增強，但其操作較為復雜，手術時間長且容易出現骨折兩端對位不良等情況[4]；斜形截骨在操作簡單的同時骨折端接觸面積較大且抗旋轉力強，因此目前臨床上應用較多。Terzis等[5]對17例UIS患者采用尺骨斜形截骨術進行治療并隨訪，結果顯示所有患者疼痛明顯改善，腕部功能恢復良好，患者滿意度較高。尹善青等[6]采用預鉆孔斜形尺骨截骨短縮術治療UIS，截骨骨愈合率較高，并發癥較少，能夠減少軟組織的損傷，明顯改善患者的癥狀。

雖然尺骨斜形截骨術在UIS的治療中取得了較好的效果，但臨床中發現，對于部分TFCC磨損嚴重或合并撕裂的患者，尺骨斜形截骨術后仍存在一些腕關節疼痛，對這類患者僅采用尺骨斜形截骨術而未對TFCC進行修復，可能會導致術后療效欠佳[7-8]。近年來，腕關節鏡技術逐漸成熟，其不僅能直接對腕關節檢查，成為UIS診斷的“金標準”，同時能夠以微創的方式在鏡下清理增生的滑膜組織和游離的關節軟骨并對TFCC進行修復[9]。有學者認為鑒于UIS和TFCC變性與月骨和三角骨軟骨軟化癥之間的正相關關系，腕關節鏡應該是治療UIS的主要方法[10]。也有學者認為，當UIS合并TFCC不穩定時，采用腕關節鏡技術與尺骨截骨術結合是一種理想的治療方式[11]。Roh等[12]將44例UIS患者分為單純尺骨截骨組和尺骨截骨聯合關節鏡清理組治療，結果顯示尺骨截骨聯合關節鏡組在第3個月隨訪時患者疼痛評分改善優于單純截骨組。本次研究結果也表明，采用腕關節鏡技術結合尺骨斜形截骨術能在有效改變尺骨正變異的同時對TFCC以及關節軟骨損傷進行修復，緩解患者癥狀，恢復腕關節功能，具有較好的治療效果。

通過本次研究我們認為腕關節鏡技術結合尺骨斜形截骨術治療UIS具有以下優點：(1)斜形截骨實現尺骨中性或負變異，減輕尺骨對腕骨壓力的同時收緊TFCC，從而穩定下尺橈關節；(2)由于尺骨在旋轉的過程中會使尺骨變異改變，因此對于一些正位X線片顯示尺骨正變異不明顯的患者，采用腕關節鏡下檢查能夠直接觀察到尺骨在旋轉過程中的變異情況，從而明確對疾病及其損傷程度的診斷；(3)腕關節鏡能夠在術中清理增生的滑膜組織和游離的關節軟骨，修復TFCC損傷，從而有效改善患者癥狀，恢復腕部功能；(4)腕關節鏡具有微創的優勢，在治療的同時對關節內保證最小限度的損傷，有助于患者康復。

需要注意：(1)尺骨截骨時不應過于靠近尺骨遠端，易損傷尺神經腕背支；(2)尺骨截骨前要準確設計截骨長度，避免截骨過短無法達到治療效果或截骨過長導致下尺橈關節壓力增加而發生退行性關節炎癥；(3)關節鏡下進行TFCC穿孔修復時，應當注意避免損傷TFCC尺骨附著處，造成下尺橈關節不穩；(4)關節鏡檢查為侵入性檢查，而腕關節間隙較小且結構復雜，因此在入路時應定位準確，避免損傷神經、血管等軟組織。

綜上所述，采用腕關節鏡技術結合尺骨斜形截骨術治療尺骨撞擊綜合征能夠有效緩解患者癥狀，恢復腕關節功能，具有較好的治療效果，值得臨床推廣。