雙層連續縫合在全膝關節置換切口關閉中的應用

鄒彬，阮傳江，韓玉虎，徐磊

(太和縣人民醫院骨科，安徽 阜陽 236600)

隨著老齡化社會的到來，老年性膝關節骨關節炎患者日益增多。全膝關節置換能快速緩解關節疼痛、恢復關節功能及改善生活質量，被廣大臨床醫生及病患選擇。關節置換因手術方式復雜，需廣泛暴露與皮膚肌肉牽拉，易發生術后并發癥，導致切口愈合不良[1]。骨科手術切口的縫合，目前絕大多數外科醫生仍采用傳統間斷縫合法，逐層縫合關節囊、筋膜、皮下脂肪層、皮膚，對脂肪層及皮膚表面干擾大，術后易出現脂肪液化，皮下硬結，外觀呈“蜈蚣狀”，瘢痕重，異物感強[2]。傳統間斷縫合雖然安全結實，但費時費力。隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推廣，為減少縫合及手術時間，有學者采用連續縫合關閉切口。但連續縫合存在一處縫線斷裂、整個切口裂開的風險，且為獲得滿意的膝關節功能，術后常需早期大幅度屈伸功能鍛煉，這對縫合技術提出很高的要求。本研究回顧性分析2017年6月至2020年12月太和縣人民醫院收治的72例全膝關節置換患者資料，旨在明確連續縫合的安全性及臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標椎：(1)初次單側全膝關節置換術；(2)由同一組具有豐富關節置換術經驗及熟練應用連續縫合技術的醫生完成手術；(3)均使用PS假體。排除標椎：(1)手術部位有創傷病史者；(2)術區皮膚病損或局部感染者；(3)非初次膝關節置換者；(4)病例及隨訪資料不全者。

本研究共納入患者72例，其中男15例，女57例；右膝36例，左膝36例；年齡51～83歲，平均(66.83±6.34)歲。其中診斷為骨關節炎68例，類風濕性關節炎4例；合并糖尿病10例，合并高血壓15例，合并冠心病5例；內翻膝69例，外翻膝3例。

所有患者術前行常規檢查，排除手術禁忌證，合并糖尿病、高血壓、冠心病的患者控制穩定病情，以符合關節置換術要求。

1.2 方法 所有患者行全膝關節置換術。均使用雙層連續縫合法關閉切口，使用1-1號可吸收性縫線VCP359型VICRYLPlus縫合關節囊及深筋膜，1-0號可吸收性縫線VCP346型VICRYLPlus縫合皮下脂肪層，皮釘縫合皮膚。記錄縫合時間、手術時間、縫線根數，觀察術后切口并發癥發生率及切口愈合情況，記錄膝關節功能評分。

手術均為膝關節正中切口，髕旁內側入路，行統一標椎截骨安放假體后，放松止血帶，充分止血，徹底沖洗假體關節腔和周圍組織，術中均對關節周圍軟組織進行“雞尾酒”注射鎮痛，均留置1根引流管，膝關節取伸直位，以使關節囊及筋膜層自然松弛對合，并用齒鑷預先對合軟組織，保證各層原位縫合，使用1-1號可吸收性縫線從關節囊近端縫合打結，打4～5個線結；然后向遠端快速連續縫合關閉關節囊及深筋膜，針距保持1 cm，期間不斷牽拉縫線，保持組織緊密對合，在遠端最后一針時留取尾部自我打結，打4～5個結(見圖1)；剩余縫線可分別于切口近端、髕骨上緣、髕骨下緣、切口遠端間斷加強縫合。反復屈曲膝關節，檢查縫線有無斷裂。可將2 g氨甲環酸注射液從引流管注入關節腔，檢驗有無液體滲漏，于液體滲漏處縫線加強縫合。膝下墊巾使膝關節保持約45°屈曲位，使用1-0號可吸收性縫線同上法連續縫合皮下脂肪層(見圖2)，用齒鑷柄刮除外露多余脂肪組織，對合皮膚，并使用皮膚吻合器縫合皮膚。無菌大棉墊覆蓋，彈力綁帶包扎。

圖1 1-1號線連續縫合關節囊及筋膜后術中照

圖2 1-0號線連續縫合皮下脂肪層后術中照

1.3 術后處理及隨訪 術后患肢持續抬高，局部間斷冷敷，沙袋伸直位間斷壓迫止血，抗生素應用至術后24 h，術后即刻行踝泵運動，術后6 h在康復師協助下無負重下床站立活動。術后口服塞來昔布200 mg，每日2次。術后12 h后每日給予低分子肝素鈉3 200 IU皮下注射至出院，出院后改為每日口服利伐沙班10 mg至術后2周。術后切口定期換藥，記錄切口并發癥及愈合狀況并作相應處理。術后2～3 d換藥1次，2周拆線。術后第1天指導屈伸功能鍛煉，復查血常規、生化。術后3 d膝關節鍛煉至屈曲90°、伸直0°。術后換藥2次后，若切口干燥無滲出，體溫正常，且能在助行器下順利行走，予以辦理出院。出院后制定康復計劃，繼續康復鍛煉，并定期復查隨訪，準確、及時、完整、規范地記錄復查隨訪資料。

1.4 觀察指標 記錄患者的性別、年齡、側別、診斷、合并內科疾患等一般資料。記錄手術時間、縫合時間、術后切口并發癥發生率等手術指標。切口縫合時間為從深筋膜縫合第1針開始至皮膚縫合最后1針結束的時間；并發癥包括切口感染、皮緣壞死、不愈合、裂開等嚴重并發癥，以及切口水皰、脂肪液化、皮膚對合不齊等不影響切口愈合的輕微并發癥。記錄術后不同時間膝關節的屈伸活動度。術后2周行Hollander切口愈合評分(Hollander wound evaluation score，HWES)評分，術后3個月應用美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)評分評價膝關節功能。

2 結 果

72例患者平均手術時間為(80.46±8.42)min，縫合時間為(11.42±1.85)min，縫線使用根數：1-1號、1-0號可吸收性縫線各1根。術后隨訪3個月，共發現切口并發癥7例，均為輕微并發癥，其中切口滲液3例，皮膚水皰4例。切口滲液3例均發生于術后1周，均為淡黃色含油滴狀滲出物，予以局部保持引流通暢，留取標本送細菌培養+藥敏，排除感染，考慮為脂肪組織液化，每日換藥1次至切口干燥，切口于術后12 d左右干燥愈合；皮膚水皰4例均為表皮壞死，予抽取皰液，保留皰皮，于術后1周干燥結痂愈合。無嚴重并發癥，切口總并發癥發生率為9.7%。術后2周的HWES評分為(5.86±14.22)分，切口均愈合良好。患者均能在術后即刻行膝關節功能鍛煉，術后3個月的膝關節HSS評分為(84.70±2.13)分；優43例，良29例。

3 討 論

全膝關節置換術是治療終末期膝骨關節炎的常用治療方式[3]，具有快速緩解膝關節疼痛、矯正關節畸形及恢復關節功能等優點。既往認為60歲以上是人工關節置換術的最佳手術年齡范圍，隨著人工關節材料及手術技術的日益成熟，其適應證不斷擴大，接受關節置換的病患也越來越多[4]。膝關節置換術因術中擴髓、截骨、剝離滑膜等操作而造成嚴重失血；手術麻醉時間長、損傷大，手術并發癥也逐漸增多。膝關節置換術的并發癥主要包括切口裂開、血腫形成、感染、松動、磨損、假體周圍骨折等。為減少并發癥的發生，如何快速完成手術成為術者追求的目標。目前如何切開顯露及安裝假體已成固定化程序操作，改進不多。膝關節置換通常需要長切口以便顯露術區，關閉切口會占用較多手術時間，圍手術期傷口處理也成為關節置換術的研究焦點之一[5]。全膝關節置換術中傳統的伸肌縫合方法是間斷縫合，簡便、結實，應用廣泛；但縫合時間較長，打結較多，耗費縫線。為了更好地關閉淺層和深層切口，減少感染和裂開等潛在并發癥，新的材料和縫合技術也在不斷改進[6]。近年來，有些術者開始嘗試連續縫合關閉切口，此縫合方式快速、簡便，縫合中間無需打結，得到廣大臨床醫生青睞。連續縫合使用的縫線有可吸收縫線和倒刺縫線。倒刺縫線作為一種新型縫合材料，因其特殊設計，縫合中無需打結與反復扯拽縫線，能加快縫合速度；但費用高昂，常讓人難以選擇，且倒刺縫線的縫合安全性也尚未明確，有研究顯示倒刺縫線的切口并發癥發生率顯著高于其它縫線[7]。Peck等[8]曾介紹了一種新的閉合技術——The Flint lock，一種雙連續縫合聯鎖針，可快速和有效地關閉伸肌關節囊，價格相對便宜且材料易獲得。

本研究選用普通可吸收性縫線作連續縫合，相對倒刺縫線價格低廉。目前的可吸收縫線在縫線材質及制作工藝上都有佷大改進，其抗拉斷能力增強，縫線上含抗菌物質三氯生，可以在大關節置換術中使用。本研究均使用1-1號可吸收性縫線連續縫合關節囊及筋膜組織，使用1-0號可吸收性縫線連續縫合皮下脂肪組織。縫合過程中只需在切口兩端打結即可，減少了縫合中間打結過程；術者可一人完成縫合過程，無需助手多次夾線、剪線，能明顯縮短縫合時間及手術時間。Chinchilla等[9]研究表明，與傳統縫合相比，使用連續縫合可縮短閉合時間，且在感染和傷口裂開方面差異無統計學意義。

膝關節置換術后需早期主動屈伸功能鍛煉，以避免關節僵硬和黏連[10-11]，術后通常使用CPM機協助鍛煉，這無疑會增加縫線斷裂及切口裂開的風險。因連續縫合不像傳統間斷縫合結實可靠，只要縫線一處斷裂，就會使整個切口裂開，造成嚴重后果，很多學者擔心連續縫合的強度不能對抗早期的關節大幅度活動。本研究采用連續縫合，結果均未出現切口裂開并發癥，這也佐證了在早期關節大幅度活動中連續縫合的安全性。Gamba等[12]研究也指出連續縫合在全膝關節置換術中是安全的，與傳統縫合相比，在切口裂開、感染和關節活動度方面無明顯差異。

隨著微創關節置換及ERAS理念的興起，如何減少手術創傷及加速術后康復，一直是大家研究的熱點。有學者建議優化圍手術期管理流程，來降低人工關節置換術的并發癥發生率[13]，提升病患舒適度。本研究結果顯示，相對傳統縫合方式，連續縫合能簡化縫合過程、縮短縫合時間、減少止血帶使用時間、減少出血[14]，符合微創及快速康復理念。

手術切口的正確閉合是關節置換術中的一個重要步驟，其目的是使切口良好愈合，并將并發癥的風險降到最低。切口的愈合優劣與術者的縫合技術有很大關系。傳統間斷縫合需要行縫線打結，存在線結突出、皮下可觸及瘢痕疙瘩、局部微梗死、斷裂、滑結等潛在風險，尤其在縫合皮下組織時，常遺留皮下線結，增加切口內異物殘留及線結排斥反應，給患者身心造成困擾；若縫合時層次不平，可導致切口對合差，影響愈合及美觀。本研究中，術后切口愈合平齊美觀，且未出現感染，這與連續縫合少線結有很大關系。Lu等[15]在對373例初次髖關節置換術后不同傷口閉合的并發癥發生率調查中發現，傷口閉合與傷口并發癥高度相關，同時指出連續皮下縫合時傷口并發癥發生率顯著降低。

本研究手術中使用了2根可吸收縫線，說明連續縫合能減少縫線使用根數及節省耗材費用，使病患花費更少。

本研究存在以下幾方面不足：(1)選取研究的樣本較少；(2)本研究未納入對照組行數據對比，后期應行對照研究；(3)本研究為單中心回顧性研究，為得到更準確的評估，還需進行大樣本、多中心、前瞻性、隨機對照研究進一步證實。

綜上所述，雙層連續縫合可以縮短切口縫合時間及手術時間，提高手術效率，且節省縫線與人力，不增加切口并發癥發生率，縫合安全嚴實，切口愈合美觀，可早期行大幅度膝關節屈伸功能鍛煉，是一種安全經濟實惠的縫合方法，值得推廣。