關(guān)節(jié)鏡下Endo-Button鈦板結(jié)合高強(qiáng)線SMC結(jié)治療后交叉韌帶撕脫骨折

唐兆鵬，李玉吉，吳錦秋，3，常旭東*

(1.甘肅省中醫(yī)院骨外科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省骨傷科臨床醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730000)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，作為防止膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)脛骨后移和限制外旋的裝置[1-2]，與前交叉韌帶共同維持膝關(guān)節(jié)的前后向及部分旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。PCL止點(diǎn)撕脫骨折是PCL損傷的一種特殊類(lèi)型，若治療不當(dāng)，膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)未糾正或加劇，后期會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。應(yīng)當(dāng)早期選擇合理術(shù)式進(jìn)行固定，恢復(fù)PCL功能，維持膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡[3-4]。目前治療PCL止點(diǎn)撕脫骨折的術(shù)式以切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定和膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定為主。21世紀(jì)Horas等[5]提出了關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板微創(chuàng)固定方式，并很快在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣開(kāi)來(lái)，固定材料和手術(shù)程序也在逐步改進(jìn)。2018年6月至2020年12月甘肅省中醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)縫線結(jié)Endo-Button鈦板固定治療24例PCL脛骨側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共24例患者，其中男10例，女14例；左膝11例，右膝13例；年齡24～48歲，平均(36.0±9.7)歲。交通意外傷13例，跌撲傷8例，其他原因3例，全部為閉合傷。受傷至手術(shù)時(shí)間5～10 d，平均(7.6±2.8)d。術(shù)前均行患肢X線、CT、MRI檢查確診為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，后抽屜試驗(yàn)(+)。根據(jù)White等[6]提出的分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型7例。膝關(guān)節(jié)合并傷：內(nèi)側(cè)半月板白區(qū)損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)Ⅰ度損傷3例。所有手術(shù)由同一術(shù)者主刀。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患肢大腿根部綁扎氣囊止血帶，皮膚碘伏消毒，鋪無(wú)菌單，建立略高的前外側(cè)入路，置入戳卡及鏡頭，其他治療器械取常規(guī)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入。順序探查膝關(guān)節(jié)各個(gè)間室，察看透明軟骨、內(nèi)外側(cè)半月板及前交叉韌帶是否損傷，處理并發(fā)損傷。關(guān)節(jié)鏡鏡頭從高位前外側(cè)入路經(jīng)后交叉韌帶和股骨內(nèi)髁間隙插入后內(nèi)側(cè)室，鏡下建立略高的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路。從該入路置入刨削刀頭、射頻電刀，清理骨折部位的瘀血、滑膜碎屑及骨折碎片。通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路利用交換棒建立后外側(cè)入路，并以后外側(cè)入路作為監(jiān)視入路。刨刀從后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，直視下清理骨塊處部分縱隔組織，顯露骨折塊，用刨刀將剩余縱隔組織向后推，留出足夠的安全空間，規(guī)避損傷膝關(guān)節(jié)后方血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。將Smith&Nephew后叉瞄準(zhǔn)器調(diào)為50°，從前內(nèi)側(cè)入路經(jīng)前、后叉之間抵達(dá)后方骨折塊，直視下復(fù)位，固定骨折塊，復(fù)位滿(mǎn)意后從脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)做15～20 mm縱形切口，用2.0 mm克氏針抵骨質(zhì)向骨折塊中央做骨道，再以4.5 mm鉆頭沿克氏針擴(kuò)充骨道。抽取克氏針并留下鉆頭，將細(xì)鋼絲雙折后經(jīng)鉆頭中空部從前向后穿出骨塊表面，從膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路用抓線鉗引出鋼絲，撤走鉆頭。剪去Endo-Button鈦板的袢，將牽引鈦板所用的高強(qiáng)縫線以單股形式穿過(guò)鈦板的中間兩孔做固定骨折塊的張力線，另外兩孔分別穿入1根PDS-Ⅱ號(hào)線及Ethibond-X519縫線，作為調(diào)節(jié)紐扣鋼板進(jìn)入通道時(shí)調(diào)節(jié)方向用的輔助線。把高強(qiáng)牽引線及PDS-Ⅱ號(hào)線穿入從后內(nèi)側(cè)入路拉出的鋼絲上，用鋼絲拉出至骨道的前側(cè)外口收緊，并監(jiān)視看到里面的小鈦板橫跨壓緊于骨折塊上并位置佳，外口再利用1枚紐扣鈦板用引出的高強(qiáng)線穿過(guò)中間兩孔，將紐扣鈦板橫跨于骨道口，把2根高強(qiáng)牽引線打SMC結(jié)，用推結(jié)器頂住收緊，外科結(jié)加強(qiáng)，此時(shí)鏡下可以看到被紐扣鈦板壓緊復(fù)位的骨折塊，完成固定，抽掉輔助線。鏡下看到屈伸膝關(guān)節(jié)無(wú)骨折移位，鹽水清洗術(shù)部，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后用可調(diào)式膝支具固定為屈曲15°，麻醉復(fù)蘇后開(kāi)始踝泵鍛煉，術(shù)后第1天鼓勵(lì)在床上直腿抬高肌肉鍛煉，術(shù)后第3天開(kāi)始0°～90°被動(dòng)屈伸活動(dòng)、拄拐、患肢部分負(fù)重，術(shù)后6周活動(dòng)度達(dá)到90°，術(shù)后8周達(dá)到正常范圍。術(shù)后6、12、24周復(fù)查X線片觀測(cè)骨愈合程度。術(shù)后6周佩戴支具情況下可完全負(fù)重行走，術(shù)后8周可拆掉支具正常生活起居、短期內(nèi)避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)，術(shù)后半年可恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評(píng)定方法 術(shù)后6、12、24周復(fù)查隨訪患肢正側(cè)位X線片。術(shù)后24周節(jié)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行患肢功能評(píng)分，測(cè)定康復(fù)程度。評(píng)測(cè)指標(biāo)：(1)Lysholm評(píng)分[7]包括跛行項(xiàng)5分，支撐項(xiàng)5分，絞鎖項(xiàng)15分，失穩(wěn)項(xiàng)25分，腫脹項(xiàng)10分，上樓項(xiàng)10分，下蹲項(xiàng)5分，疼痛項(xiàng)25分，共計(jì)100分，數(shù)值愈高則患肢功能康復(fù)愈優(yōu)；(2)國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documen-tation committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[8]包括體育運(yùn)動(dòng)、功能、癥狀三個(gè)項(xiàng)目，所測(cè)數(shù)值愈高指患肢康復(fù)愈佳，共計(jì)100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為一般，<60分為差。

2 結(jié) 果

24例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～21個(gè)月，平均(13.5±7.6)個(gè)月。24例患者切口均達(dá)到甲級(jí)愈合。術(shù)后6～8周骨折斷端達(dá)到愈合，無(wú)明確對(duì)位對(duì)線變化。術(shù)后12周，患者后抽屜試驗(yàn)呈陰性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度佳。1例患者訴膝關(guān)節(jié)前方偶有酸困不適，囑加強(qiáng)股四頭肌康復(fù)訓(xùn)練并口服NSAIDs，2周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后24周Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。隨訪X線及CT及三維重建示骨折復(fù)位固定佳，未出現(xiàn)術(shù)部感染、深靜脈血栓及鈦板折斷、松動(dòng)等情況。

表1 手術(shù)前后患者Lysholm與IKDC評(píng)分比較分)

典型病例為一32歲男性患者，“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3 d”入院。查體：左膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓痛，縱向叩擊痛(+)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°—5°—50°，Lysholm評(píng)分30分，IKDC評(píng)分35分，浮髕試驗(yàn)(+)，后抽屜試驗(yàn)(+)。行關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)縫線結(jié)、Endo-Button鈦板固定治療，術(shù)后給予抗炎鎮(zhèn)痛、康復(fù)指導(dǎo)等。術(shù)后24周Lysholm評(píng)分90分，IKDC評(píng)分95分。手術(shù)前后影像資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

圖2 術(shù)后6周CT三維重建示骨折復(fù)位滿(mǎn)意

3 討 論

PCL作為保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，其與前交叉韌帶共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和正常屈伸活動(dòng)功能，具有在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中防止脛骨后移及限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、外旋及側(cè)方位移的作用[3]。PCL起自股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)壁，止于脛骨髁間棘后方，部分在膝關(guān)節(jié)囊外，是膝關(guān)節(jié)最強(qiáng)大的韌帶、主要的靜力性裝置，負(fù)荷85%～100%的后移張力[9]。在PCL受外力其形態(tài)毀損時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性被破壞，突出表現(xiàn)為后向失穩(wěn)。臨床上PCL損傷約占膝關(guān)節(jié)韌帶傷的20%，脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是其中的特殊類(lèi)型，多由脛骨近端遭到由前向后的高能撞擊引起，常見(jiàn)于車(chē)禍傷及激烈對(duì)抗的體育活動(dòng)[10]。一直以來(lái)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在臨床中備受關(guān)注，由于其特殊的解剖位置及周?chē)馄赎P(guān)系，治療較為棘手，如處理不當(dāng)會(huì)有膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)問(wèn)題遺留。另外，受到PCL的牽拉，斷端往往不能達(dá)到滿(mǎn)意愈合，所以應(yīng)盡早外科治療[11]。早年治療方法常于膝關(guān)節(jié)后方切開(kāi)皮膚、直視下復(fù)位骨折并內(nèi)固定，創(chuàng)傷較大[12]，且骨折塊位置較深，腘窩后方結(jié)構(gòu)復(fù)雜，極易損傷重要血管神經(jīng)等。骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展為本病癥的治療帶來(lái)轉(zhuǎn)折，20世紀(jì)末Littlejohn等[13]首次發(fā)布了采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)固定PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡下骨折微創(chuàng)復(fù)位固定理念在臨床醫(yī)生中取得了良好反響并療效確切。鏡下所需內(nèi)植物包括羥基磷灰石等可吸收螺釘、各類(lèi)高強(qiáng)度縫線、不銹鋼絲等[14]。高強(qiáng)縫線被用于固定此類(lèi)骨折已有一定時(shí)間，療效良好[15-16]，該術(shù)式最先由Kim[17]發(fā)布，手術(shù)入路主要為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)。趙金忠[16]和余躍偉等[2]學(xué)者均進(jìn)行過(guò)此類(lèi)嘗試，后者與前者的不同之處在于建立了后外側(cè)通道，具有更清楚地監(jiān)視骨折塊、視野更好、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。

本研究術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，更微創(chuàng)，更美觀，對(duì)骨折周?chē)\(yùn)破壞小，更利于骨折愈合，可快速康復(fù)，且可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷。另外后內(nèi)聯(lián)合后外側(cè)入路，術(shù)野清晰，顯露骨折塊完整，兩端的兩塊Endo-Button鈦板之間用高強(qiáng)縫線連接，再用SMC結(jié)充分收緊兩塊紐扣鋼板壓緊骨折塊，取得了良好的臨床效果。本研究平均手術(shù)時(shí)間(40.3±11.3)min，在術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查CT及DR均證實(shí)骨塊愈合，術(shù)后(3.6±0.5)周膝關(guān)節(jié)的屈曲功能超過(guò)90°，術(shù)后(10.7±0.5)周屈伸可達(dá)正常；Lysholm評(píng)分由術(shù)前(30.2±5.6)分提升到術(shù)后(91.6±2.3)分，IKDC評(píng)分由術(shù)前(38.8±1.5)分提升為術(shù)后(91.8±3.2)分。有個(gè)別骨折塊較小甚至粉碎，但骨折塊處有豐富的軟組織附于骨塊上面及周?chē)钦鬯槠怯坞x狀態(tài)，利用內(nèi)置紐扣鈦板壓在上面，即使不在骨折塊正中央，也能達(dá)到很好的Ⅰ期愈合。但由于難以建立有效的骨隧道，不提倡用于粉碎性骨折患者。由于PCL脛骨止點(diǎn)解剖位置特殊性，需要術(shù)者具備熟練的關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗(yàn)和豐富的解剖認(rèn)知，避免損傷腘窩后方的重要血管和神經(jīng)。術(shù)中須避免將內(nèi)口鈦板置于骨折線上，否則會(huì)導(dǎo)致固定失效、畸形愈合或不愈合。同時(shí)，內(nèi)口鈦板的存在較之于單純外口鈦板減輕了縫線的切割應(yīng)力，降低固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。本術(shù)式也有不足之處，兩塊Endo-Button鈦板費(fèi)用較高，有望在后續(xù)研究中改進(jìn)；在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中可能出現(xiàn)內(nèi)置鈦板不能堅(jiān)強(qiáng)加壓，應(yīng)避免用于該類(lèi)患者。

綜上所述，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折需早診斷、早微創(chuàng)干預(yù)，良好的固定可幫助患者快速康復(fù)，重返日常生活。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，加之該骨折位置鄰近腘窩重要血管神經(jīng)，故對(duì)術(shù)者要求較高；研究中所用的高強(qiáng)縫線具備有力的機(jī)械強(qiáng)度，能達(dá)到有效張力、恢復(fù)PCL功能、快速康復(fù)的目的，易被患者接收。該術(shù)式可供臨床借鑒、應(yīng)用。