經皮椎體成形術后繼發心臟骨水泥栓塞、心臟穿孔1例報告

姜效韋，馬超，孟磊，張楊梅，拾坤*

(1.徐州市康復醫院脊髓損傷康復科，江蘇 徐州 221009；2.徐州市中心醫院骨科，江蘇 徐州 221009；3.徐州市中心醫院心臟外科，江蘇 徐州 221009)

經皮椎體成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)近年來被廣泛用于治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折、溶骨性轉移瘤、脊髓血管瘤等疾病[1]。盡管PKP在技術上已經成熟，但仍會引起相關并發癥，如過敏反應、發熱、皮下血腫、馬尾神經或脊髓損傷、脊柱感染、骨水泥肺栓塞和心臟栓塞[1-5]。近年來，越來越多的研究報道了骨水泥滲漏導致肺栓塞的病例，但是PKP導致心臟栓塞合并心臟穿孔的病例報道較少[5-8]。2018年6月徐州市中心醫院收治了1例椎體成形術導致的骨水泥心臟栓塞、心臟穿孔、心包積液患者，并通過開胸探查、心臟異物取出、心臟破裂修補術治療，取得良好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

65歲女性患者，“突發呼吸困難和胸痛1 d”入院，既往無心臟病或慢性阻塞性肺病史。入院前3個月，患者在當地醫院接受了PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折(L3和L5)，術后1周出院。入院時，患者血壓96/60 mm Hg，心律90 bpm，脈搏血氧飽和度98%。心電圖無異常，胸部X線片顯示心影內呈高密度線樣異物(見圖1)，CT掃描進一步證實了心腔內有異物，超聲心動圖檢查發現異物長約8 cm，一端位于右心室心尖，穿透右心室壁進入心包腔，另一端脫出右心房并隨著心跳輕微振動(見圖2)。結合患者癥狀、病史、查體及輔助檢查結果，診斷為“骨水泥心臟栓塞、心臟穿孔、心包積液”，并進行開胸探查、心臟異物取出、心臟破裂修補術。

對患者行全身麻醉，采用胸骨正中切口和室溫體外循環。取“L”形切口打開心包腔，從心包中抽出1 200 mL深紅色血液，發現骨水泥栓子從右心室刺穿進入心包腔(見圖3)。小心取出骨水泥栓子，縫合5 mm的穿刺傷口。取出的骨水泥栓子直徑約2.0 mm，長度約8.3 cm(見圖4)。患者病情穩定后進行增強CT掃描，顯示下腔靜脈存在長約6cm的線性骨水泥栓子，該栓子通過L3椎體的椎靜脈叢與椎體內骨水泥連接(見圖5)。術后使用華法林來預防靜脈血栓形成。術后2周患者病情好轉，出院。

圖1 術前X線片示心臟中存在8 cm高密度線狀陰影

圖2 超聲心動圖示骨水泥栓子一端(紅色箭頭)位于右心房內，處于游離狀態；另一端(綠色箭頭)位于右心室，穿過右心室壁并插入心包腔

圖3 術中照示針狀骨水泥栓子穿透右心室 圖4 取出的骨水泥栓子直徑2.0 mm，長度8.3 cm

圖5 病情穩定后CT掃描示下腔靜脈中存在6 cm線性骨水泥栓子，通過椎旁靜脈叢與L3椎體中的骨水泥相連

2 討 論

PKP已成為治療骨質疏松性椎體骨折和溶骨性椎體腫瘤(如轉移瘤、骨髓瘤和血管瘤)的標準方法[1，3，7-9]，因為其能夠快速緩解背痛并減少長期臥床引起的并發癥。但水泥滲漏是最常見的手術并發癥，據報道椎體成形術后骨水泥滲漏率為30%～65%，并可能滲入椎體以外的部位，包括椎前軟組織(6%～52%)、椎管(37.5%)以及椎間隙(5%～16.6%)和椎管內(16.5%)靜脈系統[1-2]。骨水泥在血管中的遷移主要是滲漏到椎旁靜脈[7]，然后遷移至上腔靜脈或直接進入下腔靜脈，大多數骨水泥栓子可穿過右心房，遷移至肺動脈，引起肺栓塞[4]。少數情況下，骨水泥栓子過大、過尖，無法順利穿過心腔，導致心臟瓣膜損傷或心臟穿孔，并引起嚴重并發癥[5]。

近年來，越來越多的文獻對骨水泥引起心臟栓塞和穿孔進行個案報道，其發生率尚不清楚[7-8]。許多心臟栓塞患者早期無明顯癥狀，往往在發生心臟穿孔或急性瓣膜損傷之前不會去就診。由于水泥滲漏引起的心臟損傷有是致命風險，患者在正確診斷前死亡，因此心臟栓塞或穿孔的發生率可能高于文獻報道。對于骨水泥引起的心臟穿孔或瓣膜損傷患者，急診手術是首選的治療方法[7]。

為防止骨水泥滲入循環系統，提出以下建議：(1)使用高粘度、適量的骨水泥；(2)注射骨水泥前可使用球囊進行撐開；(3)必要時使用骨水泥囊袋技術；(4)不能在骨水泥粘度較低的時候注射，盡量控制在面團前期注射。(5)盡量減少單次手術的椎體數量，因為與單節段椎體成形術相比，多椎體同時注射骨水泥導致肺栓塞的風險更高[10]。

綜上所述，心臟栓塞或穿孔是一種與椎體成形術相關的罕見并發癥。當患者椎體成形術后出現心前區疼痛、胸悶或循環系統不穩定等情況時，應該急診行X線、CT、心臟彩超等檢查判斷有無心臟栓塞的情況，并盡早進行手術治療，提高患者生存率。