富血小板纖維蛋白聯合泡沫敷料治療慢性傷口的效果觀察

羅楠，郭錦麗，石雯，郭金花，任宏英，董坤，趙越聰

(1.山西醫科大學護理學院，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院護理部，山西 太原 030001；3.大同市第三人民醫院傷口門診，山西 大同 037008)

隨著人口老齡化加速發展和疾病譜的改變，慢性傷口患者數量逐年增加，也顯著加重了患者、家庭及社會負擔[1-2]。據統計，在美國慢性傷口患者人數每年高達650萬例，在中國每年慢性傷口患者高達3 000萬例[3-4]，因此如何促進慢性傷口愈合已成為傷口護理的研究熱點。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)是一類通過離心自身靜脈血液獲取的富含血小板、白細胞和纖維蛋白的自體組織[5]，國內外多項研究均已證實應用PRF在慢性傷口修復中的積極作用[6-7]。本研究將PRF聯合泡沫敷料應用于51例慢性傷口患者，并對其臨床療效、安全性進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準；(1)年齡≥18歲；(2)經常規換藥、負壓封閉引流等技術治療至少4周后傷口未愈合且未合并骨髓炎者；(3)合并糖尿病者近2周血糖控制正常且穩定。排除標準：(1)合并精神病或認知功能障礙，不能配合治療者；(2)患有自身免疫性疾病或正在服用激素者；(3)下肢動脈疾病引起的潰瘍；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)合并心、腎、腦、呼吸系統及其他重要臟器嚴重器質性疾病者；(6)有全身血液系統疾病或血小板計數異常者(如：血小板功能障礙綜合征、敗血癥、重度血小板減少癥等)；(7)合并惡性腫瘤者。剔除標準：失訪或中途要求退出研究者。本研究已通過倫理委員會審核。

以2019年2月至2020年1月大同市第三人民醫院收治的53例慢性傷口患者為研究對象，剔除2例，其中1例行3次PRF聯合泡沫敷料治療后未復診，電話隨訪述在家自行換藥；1例車禍致脛骨外露經過PRF聯合泡沫敷料治療后傷口肉芽組織新鮮，行皮瓣轉移修復術。本研究最終納入統計的慢性傷口患者共51例，其中男29例，女22例；年齡18～80歲，平均(52.29±16.11)歲；傷口持續時間32～910 d，中位數46 d。傷口類型：術后切口不愈合22例，創傷性潰瘍18例，靜脈潰瘍6例，燙燒傷5例；傷口面積1.1 cm×1.4 cm～18.0 cm×8.5 cm。6例患者伴骨骼或肌腱組織外露(X線未見明顯骨質破壞)；合并高血壓者4例，合并糖尿病者14例。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 均給予內科治療，積極改善患者的全身狀況，包括給予營養支持治療，制定個體化營養食譜，調控血糖、血壓、改善微循環等基礎治療。傷口局部根據“TIME原則”進行處理[8-9]，即依據壞死組織的量及黏連度選擇合適的清創方式去除壞死及不健康的組織、應用銀離子等抗菌敷料控制感染與炎癥、根據創面評估結果選擇適宜的敷料保持創面濕潤與促進創面邊緣生長。當清創至傷口床紅色組織為100%時應用PRF。

1.2.2 PRF的制備 依據Choukroun等[10]提出的方法制備PRF：根據傷口大小確定所需采血量，抽取患者外周靜脈血液，將其置于干燥的未加入任何添加劑的采血管中，從采血到轉移至離心機所用的時間控制在90 s以內[11]，經3 000 r/min的速度離心10 min，離心后靜置3～5 min可清晰觀察到血液樣本分為三層，傾倒最上層的貧血小板血漿層，使用無菌鑷剪掉底層的紅細胞碎片，留取中層的PRF凝膠，鑒于其內細胞呈節段分布，大部分主要分布于纖維蛋白凝膠與紅細胞層的交界，因此需留取少許紅細胞層(約2 mm)[12]。

1.2.3 聯合應用PRF與泡沫敷料 將制備好的PRF貼敷于創面，外層使用泡沫敷料封閉傷口，再使用自粘繃帶包扎固定以免敷料脫落；靜脈潰瘍者需使用彈力繃帶加壓治療。所有患者依據傷口情況決定換藥頻次，一般每7天更換1次敷料，如有不適隨時就診，直至傷口完全愈合。

1.3 觀察指標 (1)從使用PRF聯合泡沫敷料治療至傷口完全上皮化所需的時間(傷口痊愈時間)及更換敷料的次數。(2)傷口面積愈合率=(傷口初始面積-未愈合面積)/傷口初始面積×100%。使用數碼相機對患者治療前及治療后1、2、4周的傷口拍照，運用醫學圖像分析軟件Image J計算未愈合的傷口面積，每次由雙人測量計算，并取其平均值，Image J圖像分析方法可提高面積測量的準確性[13]。(3)采用蔣琪霞等[14]漢化的中文版壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)，總cronbach系數為0.823，總內容效度系數為0.965，信效度良好。PUSH分別從傷口面積、滲液量和組織類型三方面量化評估治療前及治療后1、2、4周慢性傷口的治療效果；評分范圍0～17分，總分下降為治療有效，總分上升為傷口惡化，總分不變為治療無效，0分表示愈合。(4)安全性評價：每次更換敷料時觀察是否存在傷口異常增生、敷料二次創傷等不良反應。

2 結 果

51例患者平均愈合時間(21.78±9.65)d，平均換藥次數(2.80±1.25)次，均未出現傷口異常增生、敷料二次創傷等不良反應。干預4周內，41例傷口愈合，治愈率80.39%。隨治療時間延長，傷口新生肉芽組織增多，未愈合面積逐漸縮小，干預4周后傷口面積愈合率達(97.30±6.41)%，傷口面積愈合率隨時間變化上升(見圖1)。在PRF聯合泡沫敷料治療第1、2、4周不同時間點的PUSH總分均低于干預前(P<0.01)，且干預后各時間點的PUSH總分差異有統計學意義(P<0.01，見表1)，PUSH評分隨時間變化降低(見圖2)。

表1 治療前后傷口面積愈合率及PUSH評分比較

圖1 傷口面積愈合率隨時間變化趨勢 圖2 PUSH評分隨時間變化趨勢

3 討 論

傷口正常愈合通常經歷凝血期、炎癥期、增殖期和重塑期，需多種細胞及各種生長因子協同完成[15]。而傷口局部的生長因子缺乏及活性降低，導致難以啟動傷口愈合進程，是造成慢性傷口的顯著因素[16-17]。因此，提高局部生長因子濃度和活性是促進慢性傷口愈合的關鍵。2001年，Choukroun等[10]發現第二代血小板濃縮物PRF可釋放大量與傷口愈合相關的生長因子，啟動修復機制，促進傷口愈合，是被動愈合向主動愈合的調控，對組織修復和傷口愈合具有顯著效果[18]。由于PRF中含有的大量與傷口修復相關的生長因子，如血管內皮生長因子、表皮生長因子和血小板源性生長因子等，不僅種類多、濃度高，符合生理比例，并可緩慢釋放持續作用于傷口局部，從而促進細胞增殖與分化，有利于慢性傷口的愈合[19-20]。PRF中的纖維蛋白既可為組織細胞的增殖、遷移和分化提供場所，還能促進營養成分彌散至細胞周圍[19，21-22]。PRF中含有血液中65%的白細胞[23]，既可吞噬組織碎片、微生物和壞死物等，同時還可持續釋放大量免疫調節相關的細胞因子，增強局部抗感染能力[20，24]。

選擇合適的封閉敷料有助于PRF更好地發揮作用，直接影響傷口的愈合效果[25]。臨床上應用PRF治療慢性傷口主要使用凡士林紗布覆蓋，但其油層易干涸黏連創面，且凡士林紗布的吸收能力較差，需外覆多層無菌紗布，外觀笨重且2～3 d需更換1次外層敷料，既增加了患者的經濟負擔和護理的工作量，還易引起細菌移位造成傷口感染[26-27]。采用PRF聯合泡沫敷料治療慢性傷口，具有以下優勢：(1)泡沫敷料可營造有利于傷口愈合的微環境，即適宜的濕度、溫度、微酸及低氧或無氧的環境，有利于提高PRF的生物活性，促進毛細血管生成，加速肉芽組織的形成及上皮修復，減少瘢痕形成和色素沉著，同時可有效抑制細菌生長，并刺激白細胞繁殖，提高傷口局部抗感染能力[28-29]。(2)有文獻報道換藥過于頻繁、間隔時間短不利于傷口愈合[30]。泡沫敷料吸收性能好，可有效吸收傷口床內多余的滲液，減少敷料更換頻次和更換外層敷料時接觸外界細菌的機會，同時還可保護傷口的密閉性，有利于充分發揮RRF的生物活性[29]；(3)泡沫敷料具有透氣不透水及原位鎖液的特點[31]，使用泡沫敷料將PRF釋放的生長因子局限于敷料與傷口之間，避免了生長因子的流失，有利于PRF更好地發揮修復作用。

PRF聯合泡沫敷料治療慢性傷口安全性較高。51例患者均未出現傷口異常增生、敷料二次創傷等不良反應。PRF制備簡單，僅需一次離心患者靜脈血即可獲得，制備過程中無需任何添加劑，完全來源于自體，避免了外源性生長因子引起的免疫排斥反應及交叉感染[32]。同時泡沫敷料不黏連新生肉芽組織，避免揭除敷料時再損傷新生組織引起的敷料二次創傷，還可減輕換藥給患者帶來的疼痛[28-29]。

綜上所述，PRF作為一種理想的新型生物學材料，制備簡單，生物性能卓越，與泡沫敷料聯合使用可優化其對慢性傷口的修復作用，不僅有效治療慢性傷口、提高愈合質量，同時還可減少頻繁換藥給患者帶來的痛苦及經濟負擔，為PRF治療慢性傷口提供了新選擇。未來可增加樣本量比較PRF與不同敷料(泡沫敷料、凡士林紗布、醫用薄膜、水膠體敷料)聯合使用的臨床療效。