超聲觀察晚發型先兆子癇患者子宮動脈血流動力學參數

薛 勤，蔣美琴，王 玲，徐亞超*，錢敏卓，徐 靜

(1.江陰市人民醫院超聲科，2.婦產科，江蘇 江陰 214400；3.東南大學附屬中大醫院超聲科，江蘇 南京 210009)

先兆子癇(preeclampsia, PE)指妊娠20周后出現的高血壓和蛋白尿等多系統器官受損癥狀，是導致早產及母胎死亡的重要原因之一，發病率為5%～8%，主要機制在于胎盤血流灌注減少[1]。根據發病時期，PE可分為早發型和晚發型，前者于妊娠34周前發病，后者于妊娠34周及之后發病[2]。子宮動脈超聲可檢測子宮-胎盤血流，但目前多用于觀察早發型PE[3-7]。本研究評價超聲觀察晚發型PE患者子宮動脈血流動力學參數的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2019年10月94例于江陰市人民醫院分娩的晚發型PE孕婦(觀察組)，年齡21～43，平均(30.0±5.5)歲；選取同期106名足月妊娠健康孕婦為對照組，年齡23～36，平均(27.8±3.3)歲。參照中華醫學會婦產科學分會《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[8]標準診斷晚發型PE。排除標準：①胎兒畸形；②慢性腎炎、糖尿病或血紅蛋白<70 g/L；③采取輔助生育技術受孕；④產前超聲示子宮動脈血流動力學頻譜圖形不穩定(獲取的連續3～5個心動周期頻譜圖像不一致)。本研究經醫院倫理委員會批準，檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由1名具有10年以上工作經驗的主任醫師完成所有檢查。采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，低頻C5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz，囑孕婦平臥，將探頭置于左或右下腹壁，觀察子宮動脈及其舒張早期有無切跡：從一側髂內動脈遠端尋找其所發出的子宮動脈，并沿其走行繼續向子宮方向掃查，于子宮動脈向內跨過髂外動脈1 cm處獲取3～5幅脈沖多普勒頻譜圖[3]；測量子宮動脈血流動力學參數，包括阻力指數(resistivity index, RI)、搏動指數(pulsatility index, PI)及收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)與舒張末期流速(end diastolic velocity, EDV)的比值(S/D)；于左、右側各測量1次，取其平均值為最終結果。

1.3 臨床資料 記錄2組孕婦分娩前年齡、體質量指數(body mass index, BMI)、早產(分娩孕周<37周)率、剖宮產率及胎兒生長受限(出生體質量低于同孕齡正常新生兒出生體質量的第10百分位數)率和新生兒體質量。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，采用t檢驗行組間比較；以中位數(上下四分位數)表示不符合正態分布的計量資料，采用秩和檢驗行組間比較；以頻數和百分率表示計數資料，采用χ2檢驗行組間比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組孕婦年齡、BMI、早產率、剖宮產率、胎兒生長受限率及子宮動脈RI、PI、S/D和舒張早期切跡出現率均高于對照組(P均<0.05)，而娩出新生兒體質量小于對照組(P<0.05)，見表1和圖1、2。觀察組38例、對照組2名存在子宮動脈舒張早期切跡孕婦的子宮動脈PI均>1.2。

3 討論

子宮-胎盤血管是母體向胎兒輸送氧氣和營養物質的主要通道，且子宮動脈的低阻高流量血液灌注是維持妊娠期子宮內環境、胎盤正常功能及胎兒生長的重要保障。PE是較為嚴重的妊娠并發癥，發病機制復雜，且不同時期發病機制有所不同：早發型主要由胎盤淺著床所致，晚發型主要因代謝異常[1]。彩色多普勒超聲具有安全、無創、簡便及患者依從性好等優勢，其測量血管阻力參數不受探頭角度的影響，可準確評估子宮-胎盤血流灌注[5-7]。本研究評價脈沖多普勒超聲觀察晚發型PE患者子宮動脈血流動力學參數的應用價值。

表1 觀察組與對照組孕婦一般資料、妊娠結局及子宮動脈超聲參數比較

圖1 足月妊娠健康孕婦，26歲，孕39+2周，右側子宮動脈頻譜多普勒圖 子宮動脈阻力正常，舒張早期未見切跡，PI=0.61，RI=0.42，S/D=1.70 圖2 孕婦39歲，孕35周，孕2產1，PE合并高血壓，左側子宮動脈頻譜多普勒圖 子宮動脈阻力增高，舒張早期見切跡(箭)，PI=1.92，RI=0.73，S/D=3.7

文獻[2]報道，妊娠年齡是PE的獨立影響因素；而肥胖是誘發PE的高危因素[8]，可能由于脂肪組織分泌大量瘦素、抵抗素和脂聯素等脂肪因子，導致血管內皮功能受損[9]。本研究觀察組孕婦年齡和BMI均大于對照組，與上述報道基本相符。

子宮動脈血流量=子宮動脈灌注壓/血管阻力，即在子宮動脈灌注壓穩定的情況下，其血管阻力可反映其內血流量，阻力越高則血流量越少，而子宮動脈血流量不足可引起胎兒生長受限[10]。子宮動脈RI、PI、S/D及舒張早期切跡是反映其阻力的重要指標[11]，有學者[12]認為子宮動脈PI<1.2和舒張早期未見切跡提示子宮動脈血流灌注及妊娠情況良好。臨床實際工作中，常規超聲檢查可能因孕婦肥胖、存在個體解剖差異或受操作醫師經驗等影響而較難顯示子宮動脈，需以經陰道彩色多普勒超聲檢查以彌補其不足；但頻譜圖像僅可顯示位于宮頸部的子宮動脈主干遠端，更適用于孕早期檢查。本研究以經陰道彩色多普勒超聲采集孕晚期孕婦子宮動脈主干跨過髂外動脈1 cm處的頻譜圖像，結果顯示觀察組胎兒生長受限率和子宮動脈RI、PI、S/D及舒張早期切跡出現率均高于對照組，而觀察組孕婦分娩的新生兒體質量小于對照組，且觀察組38例、對照組2名存在子宮動脈舒張早期切跡孕婦的子宮動脈PI均>1.2。

對PE孕婦需合理選擇終止妊娠時機。對輕度PE應予嚴密監測，并建議期待治療至孕37周后終止妊娠；對重度PE，若母胎狀況穩定，建議期待治療至孕34周后終止妊娠，且建議于具備早產兒救治能力的三級醫院接受期待治療[1]，否則應立即終止妊娠。妊娠并發癥如高血壓、PE和子癇均為剖宮產指征[11]。王鑫等[4]報道，早發型PE孕婦剖宮產率為82.23%(486/591)。本研究觀察組早產率47.87%(45/94)，剖宮產率為76.60%(72/94)，均高于對照組。本研究結果提示，晚發型PE孕婦子宮動脈PI>1.2或存在舒張早期切跡時，應結合胎心監護結果及孕周等進行綜合評估。若各項產前檢查指標均正常，可采取疏通微循環藥物治療并嚴密監測胎心，于1周后復查子宮動脈超聲。若多次胎心檢查(≥3次/天)結果均不滿意，且胎心率基線平滑、無變異或僅有微小變異[13]，可建議繼續嚴密監測胎心并于促進胎兒肺成熟后終止妊娠，否則應立即終止妊娠。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲監測晚發型PE患者子宮動脈血流動力學參數可為臨床及時采取有效處理措施提供依據。但本研究未涉及胎盤生長因子[14]、白細胞、C反應蛋白及白細胞介素等炎癥反應標志物[15]，有待后續納入更多指標并聯合臍動脈、靜脈導管及大腦中動脈[16]進一步完善。