產前丘腦水平橫斷面超聲觀察孕11～13+6周胎兒中腦導水管及其與頭臀徑的關系

張小林，高 園，朱兆領，王睿麗，劉冰冰，郭玉娟，朱好輝

(河南省人民醫院超聲科，河南 鄭州 450003)

中腦導水管位于第三、四腦室之間，在腦脊液循環中起重要作用；其自身發育異常或存在中樞神經系統疾病時，均可使其內徑變小，導致腦室重度擴張[1]。隨著產前超聲技術的不斷發展，現篩查胎兒畸形多由孕中晚期提前至孕早期[2-3]。本研究采用超聲于丘腦水平橫斷面觀察孕11～13+6周胎兒中腦導水管及其與頭臀徑的關系，為產前超聲篩查胎兒中樞神經系統疾病提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—3月216名孕早期于河南省人民醫院接受胎兒頸項透明層(nuchal translucency, NT)檢查的單胎妊娠孕婦，年齡18～43歲，平均(27.3±4.2)歲；孕周11～13+6周，平均(12.42±0.59)周；根據孕周將其分為3組，A組(n=50)孕11～11+6周，B組(n=103)孕12～12+6周，C組(n=63)孕13～13周+6。排除標準：①不良孕產史；②家族遺傳病史；③高血壓、糖尿病等慢性疾病。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10型、E8型彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部凸陣及容積探頭，頻率分別為2.5～5 MHz、4～8 MHz。囑孕婦仰臥，按照英國胎兒醫學基金會標準[3]掃查胎兒，測量胎兒頭臀徑及NT厚度，并觀察胎心、靜脈導管、宮頸內口及臍帶附著于胎盤的位置等；于丘腦水平橫斷面觀察胎兒丘腦、中腦導水管、中腦、大腦腳及側腦室等(圖1)，記錄胎兒中腦導水管顯示情況并測量其左右徑；以超聲可見丘腦后方及中腦中央方形“盒子”樣結構為中腦導水管顯示良好[1,4]。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料；以頻數和百分率表示計數資料，采用χ2檢驗進行組間比較。以Pearson相關系數評價胎兒頭臀徑與中腦導水管左右徑的相關性；采用回歸分析預測擬合曲線類型，并得出回歸方程。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中腦導水管顯示情況 共204胎(204/216，94.44%)，包括A組45胎、B組99胎及C組60胎中腦導水管顯示良好，產前超聲檢查胎兒中樞神經系統均未見明顯異常，且各組中腦導水管顯示率差異無統計學意義(χ2=2.507，P=0.286)；12胎中腦導水管顯示不清，其中10胎未見明顯中樞神經系統異常，1胎梗阻性腦積水(圖2)，1胎開放性脊柱裂合并腦積水(圖3)。

圖1 孕12+5周胎兒，丘腦水平橫斷面超聲聲像圖示中腦導水管 位于丘腦后方及中腦中央的方形“盒子”樣結構即中腦導水管(箭) (T：丘腦；M：中腦)

檢出胎兒梗阻性腦積水及開放性脊柱裂合并腦積水的2例孕婦后均終止妊娠，胎兒尸體解剖檢查結果與產前超聲檢查結果一致。 214例出生后隨訪42天，中樞神經系統相關檢查均未見明顯異常。

2.2 相關性及回歸分析 204胎中腦導水管顯示良好胎兒的頭臀徑為45.21～83.69 mm，平均(63.41±8.39)mm；中腦導水管左右徑為1.92～0.79 mm，平均(1.32±0.25)mm；頭臀徑與中腦導水管左右徑呈負相關(r=-0.168，P<0.05)。以頭臀徑為自變量(X)，中腦導水管左右徑(Y)為因變量，得出回歸方程Y=1.63-0.01X，胎兒中腦導水管左右徑隨頭臀徑增加而呈線性遞減。見圖4。

圖2 產前超聲顯示胎兒梗阻性腦積水 A.孕13+2周丘腦水平橫斷面超聲聲像圖示中腦導水管顯示不清(箭)； B.孕25+4周側腦室水平橫斷面超聲聲像圖示雙側腦室及第三腦室(箭)增寬； C.孕30+1周頭顱矢狀位MRI示中腦導水管近段呈漏斗狀(箭)，遠端顯示不清 (T：丘腦；M：中腦；LV：側腦室)

圖3 產前超聲顯示胎兒開放性脊柱裂合并腦積水 A.孕12周丘腦水平橫斷面超聲聲像圖示中腦導水管顯示不清(箭)； B.孕23+4周小腦水平橫斷面超聲聲像圖示胎兒前額隆起，雙側顳骨塌陷，顱骨形態見“檸檬”征； C.孕23+4周脊柱矢狀面超聲聲像圖示L3～S3椎管向后開放，開放處背部皮膚缺損，缺損處見囊性包塊膨出(箭) (T：丘腦；M：中腦；CH：小腦)

圖4 胎兒頭臀徑與中腦導水管左右徑關系散點圖

3 討論

中樞神經系統結構異常為胎兒最常見畸形，既往主要于孕中晚期進行相關篩查[5]。隨著NT檢查的普及和超聲技術的發展，現于孕11～13+6周進行產前篩查即可發現胎兒嚴重中樞神經系統結構異常[6]。近年來，孕早期胎兒中樞神經系統結構逐漸成為研究熱點，主要針對胎兒顱內透明層、腦干及小腦延髓池等[7-9]。

中腦導水管為連接第三腦室和第四腦室的狹長管狀結構，在腦脊液循環中具有重要作用，當其受壓或發育異常時可致腦室重度擴張[1]。以往研究[10]認為胎兒中腦導水管極其細小，超聲難以觀察。影響產前檢查顯示胎兒中腦導水管的主要原因包括孕婦腹部脂肪層較厚或羊水過少、胎兒體位不理想、胎動頻繁、胎兒結構異常、多胎及醫師操作經驗等[11]。FINN等[4]發現于孕11～13+6周進行產前超聲較易觀察到胎兒中腦導水管，而孕20～40周則難以顯示。本研究216胎中，204胎孕11～13+6周丘腦水平橫斷面超聲聲像圖清晰顯示了“盒子”樣中腦導水管，且不同孕周胎兒顯示率差異無統計學意義。

LOUREIRO等[12]觀察410胎中腦導水管左右徑，發現其與雙頂徑呈線性遞減關系。本研究發現孕11～13+6周胎兒中腦導水管的左右徑隨孕周增加而逐漸減小，與VIALS等[13]的結果相符合。胎兒雙頂徑及頭臀徑均可用于評估孕周，然而孕早期以頭臀徑更為可靠[1]。

中腦導水管狹窄為腦積水的主要危險因素[1]，多為遺傳、感染、炎癥、出血、靜脈高壓或腫瘤所致[14-15]。此外，開放性脊柱裂胎兒小腦蚓部疝入枕骨大孔，可使中腦導水管伸長、變窄并發生粘連，亦可致梗阻性腦積水[16]。本研究1胎梗阻性腦積水及1胎開放性脊柱裂合并腦積水胎兒中腦導水管均顯示不清，提示孕11～13+6周胎兒中腦導水管顯示不清時應提高警惕，對中樞神經系統進行詳細掃查，并于孕中晚期復查，以避免漏診胎兒中樞神經系統異常。

本研究的主要不足：①僅針對孕11～13+6周胎兒；②隨訪時間僅為42天，有待后續納入不同孕期胎兒并進行長期隨訪加以完善。

綜上所述，于丘腦水平橫斷面超聲觀察孕11～13+6周胎兒中腦導水管及與頭臀徑的關系可為預測胎兒中樞神經系統結構異常提供參考依據；中腦導水管顯示不清提示存在中樞神經系統異常風險。